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ml 製造所 ロット番号 　接種状況 （今回接種した ワクチン、接種 部位、接種方法 について記載） ※複数ワクチンで 間違いがあった場 …

・　有 製造会社/Lot番号 接種年月日 検査値（　　　　　　）　採血日（　　　年　　月　　日）判定日（　　　年　　月　　日） （　　　　　　　　　　/…

したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回数 　①　第　　　　　期（　　　　回目） 　②　第　　　　　期（　　　　回目） 生年月日 　　年 　…

間違いがあった場合、ロット番号欄等には、間違いのあった全ワクチンの情報を記載） 間違いが判明した日 令和 年 月 日 接　種　日 （接種間隔…

したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回数 　①　第　　　　　期（　　　　回目） 　②　第　　　　　期（　　　　回目） 接種場所 医療機関…

間違いがあった場合、ロット番号欄等には、間違いのあった全ワクチンの情報を記載） 間違いが判明した日 令和 年 月 日 接　種　日 （接種間隔…

BCG ワクチンロット 局所変化の状況・経過（初めて気付いた時期：平成 年 月 日） 結核患者との接触状況 …

ハンドル等 ・スロット台のボタン、レバー等 ・玉、玉貸機スイッチ ・メダル、メダル貸出機スイッチ ・ゲーム機操作レバー、ボタン等 ・利用者へ…

ハンドル等 ・スロット台のボタン、レバー等 ・玉、玉貸機スイッチ ・メダル、メダル貸出機スイッチ ・ゲーム機操作レバー、ボタン等 ・ 利用者…

） ワクチンの ロット番号 同時接種した ワクチン 同時接種した ワクチンの ロット番号 接種した ワクチンの種類 今回報告する 症状を診…

BCG ワクチンロット 局所変化の状況・経過（初めて気付いた時期：平成 年 月 日） 結核患者との接触状況 …