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書(様式第1号） （Word 24.5KB） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号）　小児　記入見本 （PDF 228.7KB） …

特例　該当理由書 （Word 21.8KB） ワクチン接種後の副反応について 予防接種法施行規則第5条に規定する症状を診断した場合には、予防接種後副反応疑い…

書（様式第1号） （Word 24.0KB） 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書 （Word 19.8KB） …

核公費負担申請書 （Word 21.0KB） 公費負担診断書 （Word 117.0KB） 結核患者入院・退院届出票 （Word 32.6K…

感染症に係る集団発生報告書（第　　報） 報告年月日：　　　　年　　月　　日　　 報告先：岐阜市保健所　感染症・医務薬務課 電話番号 ：０５８－２５…

（あて先）岐阜市保健所長 長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種に関する 特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第三条第2項の規…

明書」発行申請書 （Word 119.5KB） 「療養証明書」発行申請書 （PDF 547.3KB） 　なお、申請書を印刷することができない場合は、…

生報告書（様式） （Word 69.0KB） より良いホームページにするために、ページのご感想をお聞かせください。 このページの情報…

様式第3号（第7条関係） 　　　岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　…

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　…

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

感染症に係る集団発生報告書（第　　報） 報告年月日：　　　　年　　月　　日　　 報告先：岐阜市保健所　感染症・医務薬務課 電話番号 ：０５８－２５…

たも」 というキーワードから、一人一人がエイズについ て知識を持って理解を深められるようにという 気持ちを込めました。レッドリボンは、「わたし はエイズ…

事務処理欄 (記入しないでください) 令和　　年　　月　　日 岐阜市保健所長　宛 申請者　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　〒 …

生報告書（様式） （Word 73.0KB） 医療機関向け麻しんマニュアル 麻しんを疑う患者を診察した場合の、発生届、検体採取、感染対策等を掲載しています。…

00様式３４　別紙　　　　　この図形をコピーして使用してください。 診　　　　　　　断　　　　　　　書 氏　名 性　別 男…

様式１７ 指　定　医　療　機　関 被　保　険　者　資　格　変更届 住所地 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 …

様式　４５ 入院 結核患者　　　届出票（岐阜市） 退院 　病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定…

様式４１ （結核関係） 亡　失　届 　　年　　月　　日交付を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 …

様式４２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(結核関係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更…