がある場合は、 二重線で修正してください。 申請者の氏名を記入 略名不可。 領収書に記載されている名称を記入 ○○○ ○○○○○○○ ○…
| ここから本文です。 |
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
がある場合は、 二重線で修正してください。 ○○○○○○○ ○○○ 接種者と同じ名義人を記入 助成金の交付決定通知書を メールで交付希望…
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 211.5KB） pdf
がある場合は、 二重線で修正してください。 ロタウイルスワクチンの接種を 希望される場合は、医療機関に、 ワクチンの種類をご確認ください。…
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
がある場合は、 二重線で修正してください。 接種希望の予防接種に○をつけてください。 （今年度 3月末までに接種するものに限ります） 【次 申請…
