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2025年5月8日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） （Word 23.5KB） word

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 予防接種の受け方

　　　　　 申請者　住所　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

2025年5月8日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 23.2KB） word

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 予防接種の受け方

岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　） 電話　　 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の…

2024年9月13日

「療養証明書」発行申請書 （PDF 547.3KB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 新型コロナウイルス

面に、 ご自身の住所・氏名を 忘れずに記入してください。 定形(長３)の封筒の場合 〒500-8309

2024年3月6日

指定医療機関・被保険者資格・住所地変更届 （Word 32.1KB） word

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 結核

　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　 指定医療機関 下記のとお…

2024年4月1日

岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 22.4KB word

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 任意予防接種

　申請者（保護者）住所　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

2021年8月2日

指定医療機関変更届 （PDF 68.7KB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 結核

住 所 …

2021年8月17日

予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 予防接種の受け方

接種時 年 齢 住　　所 氏　　名 　　　歳　　　　　　 　月性別 １　男　　２　女 患　　　者 （予防接種を 受けた者） 保護者氏名 電話番号 …