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10 件中 1 - 10 件目を表示中
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2024年2月19日

コッホ現象事例報告書 (PDF 62.0KB) pdf

保護者氏名 接種時期:平成 年 月 日 (または生後 か月) BCG ワクチンロット 局所変化の状況・経過(初…

2021年7月5日

コッホ現象事例報告書 (PDF 62.5KB) pdf

保護者氏名 接種時期:平成 年 月 日 (または生後 か月) BCG ワクチンロット 局所変化の状況・経過(初…

2024年4月17日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 (PDF 250.5KB) pdf

**-**** 保護者氏名 岐阜市 太郎 接種医療機関 医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 Hib(ヒブ)感染症 初回(1…

2021年8月9日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) (Word 22.3KB) word

連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額    年 月 日 円    年 月 日 円 …

2024年3月6日

発生届 (PDF 183.2KB) pdf

保護者氏名 10 保護者住所 (9,10は患者が未成年の場合のみ記入) …

2024年9月30日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) 小児 記入見本 (PDF 194.8KB) pdf

* ) 5 保護者氏名 岐阜市 太郎 (申請者の名前を記入) 6 岐阜市で受けられない理由 里帰…

2021年7月5日

発生届 (PDF 182.2KB) pdf

保護者氏名 10 保護者住所 (9,10は患者が未成年の場合のみ記入) …

2024年9月30日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) (Word 21.7KB) word

    )  5 保護者氏名                                     6 岐阜市で受けられない理由           …

2021年8月17日

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (PDF 106.2KB) pdf

を 受けた者) 保護者氏名 電話番号   年   月   日生  グラム (患者が乳幼児の場合に記載) ワクチンの ロット番号 同時接種した …