保護者氏名 接種時期：平成 年 月 日 （または生後 か月） BCG ワクチンロット 局所変化の状況・経過（初…
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2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 23.2KB） word
連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 年 月 日 円 年 月 日 円 …
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 203.1KB） pdf
**-**** 保護者氏名 岐阜市 太郎 接種医療機関 医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 五種混合 初回（１回目） 令 …
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
**-**** 保護者氏名 ※記入しない 接種医療機関 医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 新型コロナウイルス感染症 …
2025年3月13日
【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 （Word 21.8KB） word
歳 ヶ月） 保護者氏名 被接種者との続柄（ ） 疾病等、特別な 事情の内容 （疾病名） （該当理由） （予防接種不適当…
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 211.5KB） pdf
） 5 保護者氏名 岐阜市 太郎 （申請者の名前を記入） 6 岐阜市で受けられない理由 …
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
） 5 保護者氏名 ※記入しない 6 岐阜市で受けられない理由 かか…
2021年8月17日
予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf
を 受けた者） 保護者氏名 電話番号 年 月 日生 グラム （患者が乳幼児の場合に記載） ワクチンの ロット番号 同時接種した …
