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種対象者も被接種者・保護者の希望で、3回接種することが可能です。 ※2・3　2回目と3回目の接種がそれぞれ1回目の2か月後と6か月後にできない場合、2回目は1…

関が市外にある人 保護者の里帰り等の理由で他市町村に滞在している人 市外の児童福祉施設または老人福祉施設に入所している人 申請について 市外で予防接…

あたり、接種希望者や保護者は、事前に岐阜市保健所へ専用の予診票等の交付申請を行う必要があります。またその際、接種希望者や保護者は、特別な事情に該当していたことが…

6歳以上の場合〉 保護者の同伴や署名がなくても予防接種を受けることができます。 （予診票の自署欄には本人が署名） 〈被接種者が13歳以上16歳未満の場合〉…

請者はご本人及びその保護者等に限ります。それ以外の方が申請される場合は、委任状（様式任意）が必要です。 家族分をまとめて1つの封筒（返信用封筒も1つで可）で請…

岐阜市長 申請者（保護者） 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 接種対象者との続柄（　　　　） 電話　　 岐阜市骨髄移植等の理由による任意…

へ入学するお子さんの保護者様へ ※本状と行き違いで、すでに接種された人はご容赦ください。（再接種の必要はありません。） また、岐阜市外に住民登録をしている人…

校１年生のお子さんの保護者様へ ※このお知らせは、岐阜市内の小学校を通じて配布しています。 岐阜市外に住民登録がある人は、住民登録のある市町村にお尋ねください…

）の添付文書参照 保護者の人へ ■ １３歳未満の場合： 保護者の同伴が必要です。 ■ 13歳以上16歳未満の場合： 保護者がこの説明書をよく読み、予診…

学校6年生のお子様の保護者の人へ ※本通知は、学校を通じて発送しています。岐阜市外に住民票がある場合や、既に接種を終了している場合はご容赦ください。 岐阜市…

小学校入学のお子様の保護者の方へ ※本状と行き違いで、すでに接種された場合はご容赦ください。（再接種の必要はありません。） また、岐阜市外に住民票がある人は…

令和７年度以降 保護者などが保健所に行う事前の申請は不要としています。 ※貴院で接種することが望ましいと判断した人に対して、予防接種の実施を お願い…

ン等で記入するように保護者への指導をお願いします。 （鉛筆、消えるペンは不可） (2)問診後、「保護者自署」欄への保護者自署（サイン）が必要です。満…

票表面右下の自署欄に保護者が同意した署 名があれば、保護者の同伴は不要です（保護者の連絡 先を必ず確認してください）。 16 歳以上 保護者の同…

保護者氏名 接種時期：平成 年 月 日 （または生後 か月） BCG ワクチンロット 局所変化の状況・経過（初…

　　 　申請者（保護者）住所　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　…

　　　　） 　5　保護者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　6　岐阜市で受けられない理由　 　　　　　　　　　…

） 5 保護者氏名 ※記入しない 6 岐阜市で受けられない理由 …

） 5 保護者氏名 岐阜市 太郎 （申請者の名前を記入） 6 岐阜市で受けられない理由 …

**-**** 保護者氏名 ※記入しない 接種医療機関 医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 新型コロナウイルス感染症 …