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関が市外にある人 保護者の里帰り等の理由で他市町村に滞在している人 市外の児童福祉施設または老人福祉施設に入所している人 申請について 市外で予防接…

種対象者も被接種者・保護者の希望で、3回接種することが可能です。 ※2・3　2回目と3回目の接種がそれぞれ1回目の2か月後と6か月後にできない場合、2回目は1…

あたり、接種希望者や保護者は、事前に岐阜市保健所へ専用の予診票等の交付申請を行う必要があります。またその際、接種希望者や保護者は、特別な事情に該当していたことが…

　歳　　　ヶ月） 保護者氏名 被接種者との続柄（　　　　　　） 疾病等、特別な 事情の内容 （疾病名） （該当理由） （予防接種不適当…

日生まれ）と その保護者の人へ ※このお知らせは、令和8年6月現在の住民基本台帳に基づいて送付しております。すでに、岐阜市外へ転出されている場合は ご容赦…

6歳以上の場合〉 保護者の同伴や署名がなくても予防接種を受けることができます。 （予診票の自署欄には本人が署名） 〈被接種者が13歳以上16歳未満の場合〉…

６年生の女の子とその保護者の人へ ※このお知らせは、令和8年5月現在の住民基本台帳に基づいて送付しております。すでに、岐阜市外へ転出されている場合は ご容赦…

請者はご本人及びその保護者等に限ります。それ以外の方が申請される場合は、委任状（様式任意）が必要です。 家族分をまとめて1つの封筒（返信用封筒も1つで可）で請…

和〇年〇月〇日 　保護者に連絡、被接種者の体調確認を行い、特に異常所見がないことを確認。 保護者への謝罪と接種ワクチンの有効性伝え、今後の接種計画についての…

下記の説明は、必ず保護者及び接種される人がお読みください。 （１）麻しん・風しんの病気の説明 ●麻しん（はしか） 麻しんは、麻しんウイルスの…

小学校入学のお子様の保護者の方へ ※本状と行き違いで、すでに接種された場合はご容赦ください。（再接種の必要はありません。） また、岐阜市外に住民票がある人は…

学校6年生のお子様の保護者の人へ ※本通知は、学校を通じて発送しています。岐阜市外に住民票がある場合や、既に接種を終了している場合はご容赦ください。 岐阜市…

連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 …

票表面右下の自署欄に保護者が同意した署 名があれば、保護者の同伴は不要です（保護者の連絡 先を必ず確認してください）。 16 歳以上 保護者の同…

）の添付文書参照 保護者の人へ ■ 13歳以上16歳未満の場合： 保護者がこの説明書をよく読み、納得してお子様に予防接種を受けさせることを希望する 場合…

ン等で記入するように保護者への指導をお願いします。 （鉛筆、消えるペンは不可） (2)問診後、「保護者自署」欄への保護者自署（サイン）が必要です。満…

　　　　） 　5　保護者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　6　岐阜市で受けられない理由　 　　　　　　　　　…

） 5 保護者氏名 ※記入しない 6 岐阜市で受けられない理由 …

） 5 保護者氏名 岐阜市 太郎 （申請者の名前を記入） 6 岐阜市で受けられない理由 …

**-**** 保護者氏名 ※記入しない 接種医療機関 医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 新型コロナウイルス感染症 …