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種を確認できる書類の写し（書類がない場合は、接種医療機関で、ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請用証明書（様式第2号）を記載いただき提出） …

もの（母子健康手帳の写し等） 骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請フォーム（外部リンク） 2　市から助成承認通知書を発行（書類の受理から…

もの（⺟⼦健康⼿帳の写し等） ２．市から助成承認通知書を発⾏（書類の受理から 2 週間ほどかかります。） ３．医療機関で再接種（全額⾃⼰負担で医療機…

されているページ等の写し

「予防接種の記録」の写し ③お子様が岐阜市に住民登録されていることが証明できる書類（保険証等）の写し ＊申請後、保健所感染症・医務薬務課から、書類を郵送…

（免許証の裏面等）の写しを 添付してください。 ※金額(税込)の訂正は不可。 新しい用紙に書き直してください。 小児の予防接種 用 申請者の氏…

（免許証の裏面等）の写しを 添付してください。 申請者と同じ名義人を記入 付書類】 ※助成できる金額は、 高齢者用肺炎球菌の場合：接種金額 －…

接種の記録」の全ての写し 2. お子様の住所と生年月日が確認できる書類 （福祉医療費受給者証・保険証等）の写し 接種費用を振込む通帳名義人の 方の…

る書類（保険証等）の写し。 ただし、生活保護世帯の方は、 保護受給証明書。 【次回申請時必要なもの】 １．予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予…

る書類（保険証等）の写しを添付してください。 ただし、生活保護世帯の方は、保護受給証明書を添付してください。 （ご注意） ・申請者の氏名は、被接種者…

「予防接種の記録」の写し ③ お子様が岐阜市に住民登録されていることが証明できる書類（保険証等）の写し （２）接種時 ① 保健所感染症対策課から送付…

（領収書の写し、内訳書、受診人数の詳細が分かる名簿一覧等） 別紙1 （単位：円） 施　設　名 総 事 業 費 収 入 額 …

　　　　　（領収書の写し、内訳書、受診人数の詳細が分かる名簿一覧等）

合には、この診断書の写しを生活保護法による診療要否意見書又は結核入院要否意見書として福祉事務所が使用するので、診断書及びその写し各1通を保健所に提出すること。

本人確認に当たり、写し等の保管は不要です。 □ クーポン券の有効期限 □ クーポン券に記載された住所地の市区町村名と、対象者が居住している（住 民票…

ることができる書類の写し（母子健康手帳、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票等）（これらの書類がない場合にあっては、ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用…

合には、この診断書の写しを生活保護法による診療要否意見書又は結核入院要否意見書として福祉事務所が使用するので、診断書及びその写し各1通を保健所に提出する こと…

方は、母子健康手帳の写し（保護者欄が記載されている部分）を 添付しましたか。 □ 麻しん風しん予防接種予診票又は風しん予防接種予診票は添付しましたか。 …