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[入力シート] 項目 入力欄 該当（実施）年 年 該当（実施）月 月分 請求年 年 請求月 月 請求日 …

0 （医師会用） 風しん抗体検査費内訳書 …

[入力シート] 項目 入力欄 該当（実施）年 年 該当（実施）月 月分 請求年 年 請求月 月 請求日 …

[Sheet1] 様式第5号（第10条関係） 風しん抗体検査費請求書 　　　年　　月分 …

任意予防接種に関する医師意見書 　骨髄移植手術その他の理由により接種した定期予防接種の効果が期待できない次の者について、この度、予防接種の再接種が可能な状…

のない接種となるよう医師とご相談ください。※1　1回目と2回目の接種は、少なくとも6か月（最低5か月以上）の間隔をあけます。5か月未満である場合、3回目の接種が…

るまで】 27日（医師が必要と認めた場合20日）以上の間隔で3回受ける。 （生後12か月に至るまでの間に受ける） 追加接種は、3回目の接種後7か月以上の間…

い。 なお、岐阜市医師会員と岐阜市医師会員以外では、様式が異なりますので、ご注意ください。 請求書様式はこちら 間違い接種について 定期予防接種における…

情報を入力。 　（医師会員と医師会員以外で使用するエクセルが異なります。ご注意ください。） （2）「予防接種請求書（印刷用）」シートを印刷。 　医師会員→…

効果が期待できないと医師に判断され、予防接種の再接種を希望する方は、事前に申請をすることで予防接種の助成を受けることができます。 骨髄移植等後の予防接種への費…

します。 （岐阜市医師会員とそれ以外の方で回答フォームが違います。お間違いのないようご注意ください。） 回答期限：令和7年12月12日（金曜）   〈お…

い。 なお、岐阜市医師会員と岐阜市医師会員以外では、様式が異なりますので、ご注意ください。 【岐阜市医師会員】　風しん抗体検査費内訳書 （Excel 13.…

どは問いません。 医師が受講される場合、日本医師会生涯教育制度の対象講座となります。 たくさんの方々のご参加をお待ちしております。 ※会議IDやパスワード…

な人 ④ その他、医師が不適当な状態と判断した人 ※1 アナフィラキシーとは、接種後30分以内に起こる、顔が腫れる、全身にじんましんが出るなどのひどいアレル…

れ、感染症法に基づく医師の届出（発生届）の対象である方のみが療養証明書を申請いただけます。 発生届の届出対象者は下記のとおりです。 令和4年9月25日ま…

な人 ④ その他、医師が不適当な状態と判断した人 ◆過去に、肺炎球菌ワクチン（PCV20やPPSV23等）を接種したことがある人で、接種の 必要がないと医…

した理由等を記載した医師の理由書や、当該者の接種歴等を添付してください。 　 住所確認　　（福祉医療費受給者証・マイナンバーカード・その他（　　　　　　　　…

・市町村 　○○医師会に事例を報告する。 　○○市町村が実施の研修会等で委託医療機関に周知し、間違い防止について啓発を行う。 …

料請求に必要な書類（医師会員：様式第 2 号、非医師会員：様式第 5 号）を同封し ますので、検査結果通知後は受検者が持参した「風しん抗体検査受検票兼結果通知…

療機関名 作成者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安全性の確保及び結核のま…