5．記載日、 6．医療機関名、 7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申請書等 予…
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2024年9月13日
「療養証明書」発行申請書 （Word 119.5KB） word
る検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名： ） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東濃 …
2025年3月25日
予防接種間違いに関する報告書 印刷用 （PDF 546.5KB） pdf
月 日生 長 医療機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種…
2024年2月19日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 1.8MB） pdf
） 医療機関名 電話番号 住 所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回…
2025年9月24日
小児インフルエンザ 償還払い手続きについて （PDF 189.7KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されているも のに限ります。（予防接種がいくらだったかわかるもの） （３）接種後 下記①…
2025年9月17日
高齢者インフルエンザ、コロナ 償還払い手続きについて （PDF 188.8KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなけれ…
2024年9月3日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） pdf
目） 接種場所 医療機関名 住 所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回数 ①…
2025年9月1日
高齢者肺炎球菌感染症、帯状疱疹 償還払い手続きについて （PDF 193.5KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなけれ…
2021年8月17日
予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf
等） 氏 名 医療機関名 電話番号 住 所 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 １ 有 ２ 無 出生体重…
