医療機関名 代表者名 件 数 …
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2024年9月13日
「療養証明書」発行申請書 （Word 119.5KB） word
る検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名： ） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東濃 …
2025年3月25日
予防接種間違いに関する報告書 印刷用 （PDF 546.5KB） pdf
月 日生 長 医療機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種…
2024年2月19日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 1.8MB） pdf
） 医療機関名 電話番号 住 所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回…
2021年8月17日
予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf
等） 氏 名 医療機関名 電話番号 住 所 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 １ 有 ２ 無 出生体重…
2025年9月1日
高齢者肺炎球菌感染症、帯状疱疹 償還払い手続きについて （PDF 193.5KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなけれ…
2025年8月28日
小児定期予防接種 償還払い手続きについて （PDF 228.1KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上記について記載がなけれ…
2025年9月17日
高齢者インフルエンザ、コロナ 償還払い手続きについて （PDF 188.8KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなけれ…
2024年9月3日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） pdf
目） 接種場所 医療機関名 住 所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回数 ①…
2024年2月19日
コッホ現象事例報告書 （PDF 62.0KB） pdf
年 月 日 医療機関名 作成者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安…
2025年9月5日
医療機関向け麻しんマニュアル （PDF 1.7MB） pdf
保健所 医療機関名 麻しんの疑いがある患者様へ 保健所からのお願い 問合先 ◆ 岐阜市内にお住まいの人 岐阜市保健所 電話：058-2…
2025年11月25日
小児インフルエンザ 償還払い手続きについて （PDF 192.3KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されているも のに限ります。（予防接種がいくらだったかわかるもの） （３）接種後 下記①…
2026年2月10日
定期予防接種｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
5．記載日、 6．医療機関名、 7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申請書等 予…
