請求日 日 医療機関名 代表者名 電話番号 【注射ワクチン】1回目 件 【注射ワクチン】2回目 件 【経鼻ワクチン】 件…
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2026年9月16日
【岐阜市医師会員】令和8年度高齢者インフルエンザ予防接種実施明細書 （Excel 21.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
請求日 日 医療機関名 代表者名 電話番号 自己負担有 件 （うち、64歳以下の件数） 件 自己負担無 件 （うち、…
2026年9月16日
【岐阜市医師会員以外】令和8年度小児インフルエンザ予防接種請求書 （Excel 22.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
所在地 医療機関名 代表者名 電話番号 【注射ワクチン】1回目 件 【注射ワクチン】2回目 件 【経鼻ワクチン】 件…
2026年9月16日
【岐阜市医師会員以外】令和8年度高齢者インフルエンザ予防接種請求書 （Excel 21.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
所在地 医療機関名 代表者名 電話番号 自己負担有 件 （うち、64歳以下の件数） 件 自己負担無 件 （うち、…
2026年4月8日
【二次及び三次予防接種】令和8年度予防接種請求書 （Excel 33.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
市以下を入力） 医療機関名 氏名 電話番号 Ｂ型肝炎１回 件 Ｂ型肝炎２回 件 Ｂ型肝炎３回 …
2026年10月15日
高齢者肺炎球菌感染症、帯状疱疹 償還払い手続きについて （PDF 221.6KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなけれ…
2026年4月7日
【岐阜市医師会員】令和8年度予防接種請求内訳書 （Excel 36.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
市以下を入力） 医療機関名 氏名 電話番号 Ｂ型肝炎１回 件 Ｂ型肝炎２回 件 Ｂ型肝炎３回 …
2026年4月7日
【岐阜市医師会員以外】令和8年度予防接種請求書 （Excel 36.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
市以下を入力） 医療機関名 氏名 電話番号 Ｂ型肝炎１回 件 Ｂ型肝炎２回 件 Ｂ型肝炎３回 …
2026年10月15日
小児インフルエンザ 償還払い手続きについて （PDF 158.7KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載 されているものに限ります。領収書に上記について記載がなければ、明細書等を添付してください。 …
2026年10月15日
高齢者インフルエンザ、コロナ 償還払い手続きについて （PDF 175.4KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用 が記載してあるものに限ります。領収書に上記について記載がなければ、明細書等を 添付してください。 …
2024年9月13日
「療養証明書」発行申請書 （Word 119.5KB） word
る検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名： ） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東濃 …
2026年8月31日
定期予防接種の実施について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
、 5．記載日、6．医療機関名、 7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 該当理由書 （Word 21.8KB） ワクチン接種後の副反応について 予防接…
2026年3月19日
令和8年度の定期予防接種（A類）の実施について （PDF 857.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
種年月日、接種者名、医療機関名、接種部位（左右）等を記入し てください。 - 4 - ８ 予防接種後副反応等 ・予防接種法施行規則第…
2024年9月3日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） pdf
目） 接種場所 医療機関名 住 所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回数 ①…
2026年3月23日
コッホ現象事例報告書 （PDF 62.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
年 月 日 医療機関名 作成者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安…
2021年8月17日
予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf
等） 氏 名 医療機関名 電話番号 住 所 平成・令和 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 １ 有 ２ 無 出生体重…
2026年3月23日
小児定期予防接種 償還払い手続きについて （PDF 233.0KB） pdf
名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上記について記載がなけれ…
2026年3月25日
令和8年度二次及び三次予防接種の実施について （PDF 834.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
種年月日、接種者名、医療機関名、接種部位（左右）等を記入し てください。 ９ 予防接種後副反応等 ・予防接種法施行規則第 5 条に規定する…
