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5．記載日、 6．医療機関名、　7．医師の自署もしくは記名押印 【参考様式】長期療養特例　対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申…

る検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東濃 …

検査を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名： ） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東…

月 日生 長 医療機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種…

等） 氏　　名 医療機関名 電話番号 住　　所 平成・令和　　　年　　　月　　　日　 午前 ・ 午後　 　時　　 分 １　有 ２　無 出生体重…

接種者 医療機関名 所在地 接種者 電話番号 接種場所 （　　　…

接種者 医療機関名 所在地 接種者 電話番号 接種場所 （　　　…

目） 接種場所 医療機関名 住　　所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回数 　①…

　　　　　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回…

名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなけれ…

変　更　後 指定医療機関 名　称 所在地 被保険者資格 住所地 ＜理由＞ 患者票の種類…

年 月 日 医療機関名 作成者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安…

名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上記について記載がなけれ…

変 更 後 指定医療機関 名 称 所在地 被保険者資格 住 所 地 ＜理由＞ …

医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： △△県△△市△△町△△番地 △△…

医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 …

年 月 日 医療機関名 作成者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安…

類、接種日、接種した医療機関名及び予防接種に 係る接種費用であることが明記してあるもの）又は当該領収書の記載事項が証明できる書類 2 岐阜市予防接種予…

類、接種日、接種した医療機関名及び予防接種に 係る接種費用であることが明記してあるもの）又は当該領収書の記載事項が証明できる書類 2 岐阜市予防接種予…

　　月　　日 医療機関名 所在地 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　印 （署名又は記名押印）