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予防接種　説明書 （Word 23.8KB） 1．接種前に、実施医療機関へ問い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手…

明書」発行申請書 （Word 119.5KB） 「療養証明書」発行申請書 （PDF 547.3KB） 　なお、申請書を印刷することができない場合は、…

核公費負担申請書 （Word 21.0KB） 公費負担診断書 （Word 117.0KB） 結核患者入院・退院届出票 （Word 32.6K…

対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申請書等 予防接種に関する報告の様式（一覧） 予防接種後副反応疑い報告書 （PD…

※会議IDやパスワードなどの詳細は、研修会1週間前頃に送付いたします。 案内チラシ （PDF 481.1KB） 参加申し込みフォーム（外部リンク） …

書(様式第1号） （Word 23.5KB） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号）　小児　記入見本 （PDF 211.5KB） …

書（様式第1号） （Word 22.4KB） 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書 （Word 19.8KB） …

様式第3号（第7条関係） 　　　岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　…

会議の会議IDとパスワード、当日資料の取得方法等を 送付いたします。 ◆PCから参加する場合はTeamsアプリがなくても参加いただけます。 ●問い合わせ先…

たも」 というキーワードから、一人一人がエイズについ て知識を持って理解を深められるようにという 気持ちを込めました。レッドリボンは、「わたし はエイズ…

（あて先）岐阜市保健所長 長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種に関する 特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第三条第2項の規…

○高齢者用肺炎球菌感染症予防接種をご希望の方へ（必ずお読みください） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種説明書 １．肺炎球菌について 高齢者の肺炎球菌による…

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　…

　別紙４ 　　　　年度　　歳入歳出決算（見込）書抄本 歳入 科　　　　目 決算（見込）額 備　　…

様式（第3条関係） 年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者の住所 　　　　　　　　…

様式３９　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関…

様式１７ 指　定　医　療　機　関 被　保　険　者　資　格　変更届 住所地 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 …

00様式３４　別紙　　　　　この図形をコピーして使用してください。 診　　　　　　　断　　　　　　　書 氏　名 性　別 男…

様式３８　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（結核関係） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に…

様式　４５ 入院 結核患者　　　届出票（岐阜市） 退院 　病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定…