物〉 予診票(原本) 領収書(原本) ※予防接種名が記入してあるもの 本人の風しん抗体検査通知書または風しん抗体検査結果のわかるもの 妊婦の風しん抗…
絞り込み
カテゴリで絞り込み
| ここから本文です。 |
2024年7月26日
（医療機関の皆様へ）結核についての申請書類 html
定医療機関指定書」の原本を郵送してください。 「結核指定医療機関指定書」をなくされた場合は、「亡失届」の提出が必要になります。 （医療機関の皆様へ）結核指定…
2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 194.8KB） pdf
阜市予防接種予診票（原本） 【注意】 訂正箇所がある場合は、 二重線で修正してください。 見本 保健所への提出日を記入 （郵送の場合は…
2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
阜市予防接種予診票（原本） 高齢者の肺炎球菌感染症 予防接種 用 被接種者の氏名で申請 （接種費用を振込む通帳名義人 の氏名と同一であること）
2024年9月19日
小児定期予防接種 （PDF 171.7KB） pdf
阜市予防接種予診票の原本(記入してあるもの)と領収書（※１）を 貰ってください。 ※１：領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名…
2024年9月19日
高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 （PDF 179.7KB） pdf
阜市予防接種予診票（原本）」と、領収書（※）をもらってください。 ※領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載して…
2024年9月19日
新しいウィンドウで開きます pdf
市予防接種予診票」の原本と、領収書（※）を貰ってください。 ※領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してあるも …
2024年9月19日
小児インフルエンザ予防接種 （PDF 181.9KB） pdf
ンザ予防接種予診票（原本）」と、領収書（※１）をもらってください。 ※１ 領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載…
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
予防接種費用の領収書原本（被接種者の氏名、予防接種の種類、接種日、接種した医療機関名及び 予防接種に係る接種費用であることが明記してあるもの）又は当該領収書…
2022年6月3日
医療機関・健診機関用手引き（第4版） （PDF 4.2MB） pdf
診票及びクーポン券の原本を保管する必要はなく、例えば、診 療録に検査結果を記載しクーポン券を貼付する方法や、国保連送付用の受診票を複 写した上で、医療機関控…
