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情報を確認することに同意 します。 被接種者 住 所 岐阜市●●町●番地● 氏 名 岐阜市 花子 生年月日 令和○年 ○ 月 ○日 連 …

情報を確認することに同意します。 被接種者 住所 氏名 生年月日 年　　　月　　　日 連絡先 保護者氏名 接種医療機関 …

情報を確認することに同意 します。 被接種者 住 所 岐阜市●●町●番地● 氏 名 岐阜市 太郎 生年月日 昭和○○年 ○ 月 ○日 連 絡…

を確 認することに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） …

を確 認することに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） …

情報を確認することに同意します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記 　1　予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） 　　(1…

またはそれに相当する支持なしで５ｍの歩行が可能 □ ３：歩行器、または支持があれば５ｍの歩行が可能 □ ４：ベッド上あるいは車椅子に限定（支持があっても５ｍ…

報告される ことに同意します。 保護者自署

療情報の共有について同意していただくことになります。 注：不要の文字を消して使用のこと。

機関に提供することに同意します。 接種対象者 住所 申請者と同じ 岐阜市 （フリガナ） 氏名 　　　　　　　　（□男・□女） 生年月…

に対する十分な説明と同意に基づいた医 療の提供が基本である。市は、入院後も、法第24条の2に基づく処遇についての市長に対する苦情 の申し出や、必要に応じて十…

対象者に対し、本人の同意を得て特定接種を行 う。 （住民接種） ○特措法第 46 条（緊急事態が宣言されている場合）又は予防接種法第 6 条第 3 項…

報告される ことに同意します。 保護者自署

療情報の共有について同意していただくことになります。

り、９ 人中検査に同意した６人に対し、検査を実施（３／８、３／２０）、すべて陰性 ・３月１７日に接触した可能性のある人は１２人、そのうち、保健所が検査を…

種には、保護者の⽅の同意が必要です。 メリットとデメリットを⼗分理解した上で接種をご判断いただきますようお願いします。 令和４年３月１７日 岐阜市長 柴橋 …