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1歳に至るまでに合計3回受ける。 1回目の接種から27日以上の間隔をおいて2回目を接種。 3回目は、1回目の接種から139日以上（約4か月半）の間隔をお…

合計 （ ） 円 …

円 円 合計 件 円 （消費税及び地方消費税を含む） （岐　阜　市　用） …

合計 円

円 円 合計 （ ） 円 ★　（　　）内は、60～64歳で、心臓、腎臓若しくは呼吸機能障害又はヒト免疫不全ウイルスによ…

1,000円 合計 （例） 47,060円 上記の費用については、下記の金融機関口座へ振替にて支払われるよう申請します。 金融機関名 …

0 合　計 0 0 　年　　月　　日 所在地 名称 代表者名…

0 合　計 0 0 （岐阜市用） 風しん抗体検査費内訳書 …

年　月　日 円 合計 円 　上記の費用については、下記の金融機関口座へ振替にて支払われるよう申請します。　　 金融機関名　　　　　 銀行・農協 …

月 日 円 合計 （例） 53,480円 上記の費用については、下記の金融機関口座へ振替にて支払われるよう申請します。 金融機関名 …

合計金額 0 円 …

合計金額 0 円 …

合計金額 0 円 …

３月３１日 まで 合計３回 （標準で６か月） が必要です。 接種スケジュールに関して、無理のない接種となるよう医師とご相談ください。 無料 感染症予防接…

　年　月　日 円 合計 円 上記の費用については、下記の金融機関の口座へ振替にて支払ってください。 金融機関名　　　　　 銀行・農協 …

年３月３１日まで 合計３回（標準で６か月）が必要です。 無料で３回接種をするためには、１回目のワクチン接種を９月末までに 完了させましょう。上記の方法で接…

第１期初回予防接種（合計 2 回）で得られた基礎 免疫を保持するために接種するものです。まだ接種がお済みでない場合は、下記の事項に留意し、 接種してくだ…

期の第１期予防接種（合計 3 回）で得られた基礎免疫を保持す るために接種するものです。まだ接種がお済みでない場合は、下記の事項に留意し、接種してくださ い…

を乗じて得た額 の合計額 (1) レンズカメラによる間接撮影（医療 機関（保健所を除く。以下同じ。）実 施） (2) 70㎜ミラーカメラによる…

（F） （G） 合　　　計 （注）　1　複数の対象施設を有する設置者は一括して申請すること。対象の学校及び施設は、全て記入すること。 　　　　2　「総事…