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窓口に母子健康手帳、氏名、住所、年齢などが確認できるもの（健康保険証など）を提示してください。 3医療機関で、予診票に必要事項を記入してください。 ※予診票…

上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できる運転免許証、保険証等も必要です。 2．郵送または窓口で受検票など必要書類を受けとる。 3．令和6年度風しん抗体…

） ※接種時には、氏名・住所・年齢が確認できるもの（健康保険証など）を提示してください。上記の定期接種対象者に該当する人は、身体障害者手帳を提示してください。…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

事業所等の名称 所在地 電話 FAX 代表者名 （担当者名） 対　…

生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話…

（被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １　男　　２　…

ます。 申請者の名前は、接種後の予防接種費用の振込先の名義人で申請してください。 ② 母子健康手帳にある「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記…

領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。 …

注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させて…

意） ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振 込みます。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があり…

一覧 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電…

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　…

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） …

氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 父 ） …

.1 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　話…

.1 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　話…

1⽇現在 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 加野医院 上新町14 262-0942 川出医…

村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 …

（被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 予防接種後副反応疑い報…