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い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

い合わせる。 2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。…

機関名、　7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例　該当理由書 （Word 16.2KB） ワクチン接種後の副反応について 予防接種法施行規則第5条に規定…

さい。持ち物 氏名、住所が確認できるもの(マイナンバーカードなど) お子さんの母子健康手帳 予診票 ※ ※予診票は、定期接種の対象者に対して、妊娠届…

村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 …

氏 名 予…

氏 名 予…

2医療機関の窓口に氏名、住所、生年月日などが確認できるもの（マイナンバーカード、身体障害者手帳など）を提示してください。 3医療機関で、予診票に必要事項を記…

機関名、　7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例　対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申請書等 予防接種に関する報告の様式…

上記に加え代理の方の氏名・住所が確認できる運転免許証、保険証等も必要です。 2．郵送または窓口で受検票など必要書類を受けとる。 3．令和7年度風しん抗体…

予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 …

現在 地 区 名称 所在地 電話 京 町 髙橋産婦人科 梅ｹ枝町3-41-3 263-5726 徹 明 古田産科婦人科クリニック 金町7-3 …

市保健所長 申請者氏名 　　 　　 （続柄　　　） 　　下記の理由により、当該予防接種の対象者であった間に長期にわたり療養を必要とする疾病に …

報） 患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 …

ださい。 (3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確認ください。 <注意事項>…

名称 代表者名 検査項目 件数 単価（円） 金額（円） 風しん抗体検査…

名称 代表者名 （あて先）岐阜市長 （岐阜市用） …

てあります。 ◼ 氏名、住所がわかるもの（マイナンバーカードなど） 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 以下の人は…

◼ 岐阜市の住所、氏名、生年月日が わかるもの 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 当日は、朝からお子さんの状態…

◼ 岐阜市の住所、氏名、生年月日が分かるもの 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 以下の人は接種を受けることができ…