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方法 接種者 氏名 電話番号 報告者 （　　　　　　　　　） B型肝炎 Ｈｉｂ （小児）肺炎球菌 ＤＰＴ－ＩＰＶ ＭＲ（単独ワクチン含む） …

　　　　　　　医師氏名 　　　　　　　電話番号

　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所 予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別 　　□定期接種・臨時接種　　　　　…

　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回数 　…

報告者 氏名 電話番号 （　　　　） 　接種状況 （今回接種したワクチン、接種部位、接種方法について…

報告者 氏名 電話番号 （　　　　） 　接種状況 （今回接種したワクチン、接種部位、接種方法について…

　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　電話　　（　　　　）　　　　－　　　　 （あて先）岐 阜 市 …

　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　電話　　（　　　　）　　　　－　　　　 （あて先）岐 阜 市 …

氏　　名 医療機関名 電話番号 住　　所 平成・令和　　　年　　　月　　　日　 午前 ・ 午後　 　時　　 分 １　有 ２　無 出生体重 予　…