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2024年9月3日

予防接種間違いに関する報告書 （Excel 41.2KB） excel

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種

医療機関名 電話番号 住　　所 …

2024年9月3日

予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種

　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所 予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別 　　□定期接種・臨時接種　　　　　…

2024年2月22日

予防接種間違いに関する報告書 （Excel 88.5KB） excel

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種

報告者 氏名 電話番号 （　　　　） 　接種状況 （今回接種したワクチン、接種部位、接種方法について…

2024年2月19日

予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 1.8MB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種

　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回数 　…

2024年3月6日

亡失届 （Word 27.6KB） word

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 結核

　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　電話　　（　　　　）　　　　－　　　　 （あて先）岐 阜 市 …

2024年3月6日

結核指定医療機関指定辞退届 （Word 27.6KB） word

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 結核

　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　電話　　（　　　　）　　　　－　　　　 （あて先）岐 阜 市 …

2021年8月17日

予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 予防接種の受け方

氏　　名 医療機関名 電話番号 住　　所 平成・令和　　　年　　　月　　　日　 午前 ・ 午後　 　時　　 分 １　有 ２　無 出生体重 予　…