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防接種間違いに関する報告書（ 第 報） 患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) …

予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別 　　□定期接種・臨時接種　　　　　□任意接種 患　　　者 （被接種者） 氏名…

防接種間違いに関する報告書（ 第 報） 患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) …

コッホ現象事例報告書 都道府県 郡 市町村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 （男・女…

結核定期健康診断実施報告書提出フォーム（外部リンク） 担当：感染症・医務薬務課　感染症1係 電話：058-252-7187 申請書等 結核定期健…

コッホ現象事例報告書 都道府県 郡 市町村 保健所 氏名 生年月日 平成 年 月 日 （男・女…

発生した症状に関する報告書　(保護者報告用） 生年月日 接種時 年 齢 住　　所 氏　　名 　　　歳　　　　　　 　月性別 １　男　　２　女 患　　…

感染症に係る集団発生報告書（第　　報） 報告年月日：　　　　年　　月　　日　　 報告先：岐阜市保健所　感染症・医務薬務課 電話番号 ：０５８－２５…

[報告書（色がついているセルを入力してください）] 結核定期健康診断実施報告書 （感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関す…

設の皆様へ）集団発生報告書の届出 ページ番号1025313　 更新日 令和7年9月5日 印刷大きな文字で印刷 …

へ）発生届、集団発生報告書、麻しん対応 ページ番号1035203　 更新日 令和7年9月5日 印刷大きな文字で印…

発生した症状に関する報告書 予防接種後に発生した症状に関する報告書 （PDF 106.2KB） このページの先頭に戻る PDFファイルをご覧い…

予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） コッホ現象事例報告書 （PDF 62.5KB） 予防接種間違いに関する報告書 （Ex…

様式を用いて岐阜市へ報告書を提出してください。 予防接種間違いに関する報告書 （Excel 89.5KB） 長期療養特例について 免疫の機能に支障を生じさ…

接種後副反応疑い報告書」に記載の上、次の送付先に FAX にて送付ください。 ※予防接種による反応かどうかを判断する必要はあり…

予防接種後副反応疑い報告書」に記載の上、次の送付先に FAX にて送付く ださい。 ※予防接種による反応かどう…

接種後副反応疑い報告書」に記載の上、次の送付先に FAX にて送付ください。 ※予防接種による反応かどうかを…

接種後副反応疑い報告書」に記載の上、次の送付先に FAX にて送付ください。 ※予防接種による反応かどうかを判断する必要はあり…

月 7 日以降、課題レポートによる在宅学修を開始予定 5 月 18 日から一部講義で遠隔授業（オンライン講義）を開始予定 薬科大学 ・授業停⽌期…

月 7 日以降、課題レポートによる在宅学修を開始予定 ・5 月 18 日から⼀部講義で遠隔授業（オンライン講義）を開始予定 薬科大学 ・授業停止期…