予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別 □定期接種・臨時接種 □任意接種 患 者 (被接種者) 氏名…
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予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別 □定期接種・臨時接種 □任意接種 患 者 (被接種者) 氏名…
防接種間違いに関する報告書( 第 報) 患者氏名 (被接種者) 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) …
発生した症状に関する報告書 (保護者報告用) 生年月日 接種時 年 齢 住 所 氏 名 歳 月性別 1 男 2 女 患 …
感染症に係る集団発生報告書(第 報) 報告年月日: 年 月 日 報告先:岐阜市保健所 感染症・医務薬務課 電話番号 :058-25…
[報告書(色がついているセルを入力してください)] 結核定期健康診断実施報告書 (感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関す…
へ)発生届、集団発生報告書の届出 ページ番号1025313 更新日 令和6年4月22日 印刷大きな文字で印刷 …
結核定期健康診断実施報告書提出フォーム(外部リンク) 担当:感染症・医務薬務課 感染症1係 電話:058-252-7187 申請書等 結核定期健…
策 請求総括書(実績報告書) 小計 小計 合計 抗体検査 予防接種 ①健診・HI法 ②健診・EIA法 ③HI法 ④EIA法 ⑤夜間休日・HI…
oku/ ●副反応報告書様式 http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou20/hukuhan…