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　女　）　 生年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　（満　　　歳　　　ヶ月） 保護者氏名 被接種者との続柄（　　　　　　） 疾病等、特…

　　　　回目） 生年月日 　　年 　　月　 　日生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その…

　　　　 　3　生年月日 　 　　　　年　　　月　　　日（　　　歳　　か月）（男・女）　　 　4　住　　所 岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

他詳細 報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカー ロット番号 投与部位 投与方法 投与量等 B型肝炎 Hib …

他詳細 報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカー ロット番号 投与部位 投与方法 投与量等 B型肝炎 Hib …

　市 町　村 生年月日 　　年 　　月　 　日生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その…

　後 変更年月日 　　　年　　　月　　　日 病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（薬局）の名称 病院又は診療所（薬局…

男・□女） 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日生　　（満　　　歳　　か月） 接種を希望する予防接種 ・五種混合　{ 第1期（初回1回・初回2回…

） 氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　か月） 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと判断する理由 疾病名 …

入 院 退 院 年月日 年　　　　　月　　　　日 （入院した時間） （　午前　・　午後　　　時　　　分　） 退 …

指定希望年月日　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐 阜 市 長 連絡先　電話（　　　　）　　　　－　　　　

性別 男・女 生年月日 　　　　　年　　月　　日 住　　　所 年齢 個人番号 保 険 者…

　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　歳 病　名 １．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

記 変更年月日 　　　年　　月　　日 変　更　前 変　更　後 指定医療機関 名　称 所在地 被保険者資格 …

報告年月日 年 月 日 医師の氏名 印（署名又は記名押印のこと） 従事する病院…

報告年月日 年 月 日 医師の氏名 従事する病院・診療所の名称 …

性 別 男・女 生年月日 年 月 日 歳 病 名 １． …

性別 男・女 生年月日 年 月 日 住 所 年齢 個人番号 保 険 者 等 …

氏名 生年月日 　　年　　 月　　 日 連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　　…

院 退 院 年月日 年 月 日 （入院した時間） （ 午前 ・ 午後 時 分 ） 退 …