本文へ

市 町　村 生年月日 T S H R 　　年 　　月　 　日生 報　告　者 氏　　名 …

平成・令和　　　　年　　　月　　　日 入院 ／ 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 退院 ６　上記１～５に準じて重い　　　　７　後世代における先天性の疾病…

住所があること及び生年月日がわかるもの 市内の委託医療機関を ご覧いただけます。 定期予防接種の種類と接種対象者・接種間隔など

　　　　　　　　　　年　　月　　日 あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　 　申請者（保護者）住所　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

） 氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　か月） 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと判断する理由 疾病名 …

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 申請者　住所　 　　　　　　　　　　　　　　…

　　報） 報告年月日：　　　　年　　月　　日　　 報告先：岐阜市保健所　感染症・医務薬務課 電話番号 ：０５８－２５２－７１８７　　ＦＡＸ番号：０…

阜市 花子 生年月日 令和○年 ○ 月 ○日 連 絡 先 090-****-**** 保護者氏名 岐阜市 太郎 接種医療機関 医療法人▲▲…

阜市 太郎 生年月日 昭和○○年 ○ 月 ○日 連 絡 先 090-****-**** 保護者氏名 ※記入しない 接種医療機関 ▲▲医院 …

住所があること及び生年月日がわかるもの 本状と行き違いで、すでに接種された方はご容赦ください。（再接種の必要はありません。） 【注意】岐阜市外に住…

住所があること及び生年月日がわかるもの ●予診票がお手元にない場合は、保健センターで再発行できます。 （その場合は、岐阜市に住んでいることがわかるもの、…

（２）生年月日及び岐阜市にお住まいであることがわかるもの（健康保険証など） （３）予防接種予診票（岐阜市内の委託医療機関に設置してありま…

住所があること及び生年月日がわかるもの ６ 注意 このお知らせは、令和 6年５月の住民基本台帳に基づいて送付しております。 ※転出されたなど岐…

報告年月日 202●年●月●日 施設区分 該当する施設区分に〇を付けてください。 病院 ・ 診療所 …

3 生年月日 昭和○○年 ○月 ○日（ ○○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地…

3 生年月日 令和○年 ○月 ○日（ ○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地●…

住所があること及び生年月日がわかるもの ６ 注意 このお知らせは、今年度 11 歳を迎える方を対象に住⺠基本台帳に基づいて送付しております。 …

子健康手帳、住所と生年月日が確認できる保険証等を持参の 上、接種してください。 鷺山 長良 長良西 長良東 白山 明徳 華陽 木之本 金華 …

住所があること及び生年月日がわかるもの ６ 注意 このお知らせは、今年度 6 歳を迎える方を対象に住⺠基本台帳に基づいて送付しております。 ※…