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住所があること及び生年月日がわかるもの ●予診票がお手元にない場合は、保健センターで再発行できます。 （その場合は、岐阜市に住んでいることがわかるもの、…

住所があること及び生年月日がわかるもの ６ 注意 このお知らせは、令和 6年５月の住民基本台帳に基づいて送付しております。 ※転出されたなど岐…

住所があること及び生年月日がわかるもの 本状と行き違いで、すでに接種された方はご容赦ください。（再接種の必要はありません。） 【注意】岐阜市外に住…

（２）生年月日及び岐阜市にお住まいであることがわかるもの（健康保険証など） （３）予防接種予診票（岐阜市内の委託医療機関に設置してありま…

実施年月 202●年●月 報告年月日 202●年●月●日 施設区分 該当する施設区分に〇を付けてください。 …

住所があること及び生年月日がわかるもの 市内の委託医療機関を ご覧いただけます。 定期予防接種の種類と接種対象者・接種間隔など

種時 年 齢 歳　　　　月 住　　所 都　道 府　県 区　市 町　村 生年月日 T S H R…

平成・令和　　　　年　　　月　　　日 入院 ／ 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 退院 ６　上記１～５に準じて重い　　　　７　後世代における先天性の疾病…

3 生年月日 昭和○○年 ○月 ○日（ ○○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地…

3 生年月日 令和○年 ○月 ○日（ ○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地●…

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 申請者　住所　 　　　　　　　　　　　　　　…

住所があること及び生年月日がわかるもの ６ 注意 このお知らせは、今年度 6 歳を迎える方を対象に住⺠基本台帳に基づいて送付しております。 ※…

住所があること及び生年月日がわかるもの ６ 注意 このお知らせは、今年度 11 歳を迎える方を対象に住⺠基本台帳に基づいて送付しております。 …

子健康手帳、住所と生年月日が確認できる保険証等を持参の 上、接種してください。 鷺山 長良 長良西 長良東 白山 明徳 華陽 木之本 金華 …

生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 接種時期：平成 年 月 日 …

平成・令和　　　　年　　　月　　　日 入院 ／ 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 退院 ６　上記１～５に準じて重い　　　　７　後世代における先天性の疾病…

　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　歳 病　名 １．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 氏　　名　…

　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律　　　第３７条 第３７条の２ …

　　　　年　　月　　日 　学校又は施設の設置者