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2024年2月19日

予防接種後副反応疑い報告書 (PDF 1.8MB) pdf

低下 □ 遠位潜時の延長 □ 異常な時間的分散 □ 伝導ブロック □ M波振幅の低下 □ F波出現頻度の低下 □ F波潜時の延長 □ その他、GBSに合致す…

2024年3月6日

公費負担診断書 (Word 117.0KB) word

年 月 頃  延長申請理由 ※ 結核に関する   既往の医療     年   月~   年   月   INH   RFP   PZA…

2021年7月5日

公費負担診断書 (PDF 190.8KB) pdf

年 月 頃 延長申請理由 ※ 結核に関する 既往の医療 年 月~ 年 月 INH RFP PZ…