本文へ

査材料 患　　者 性別 　　　　　年　　　　月　　　　日 （　　　　　　　　　　/　　　　　　　　　　・　不明　） ワクチンの種類 無　　有 無　　…

（被接種者） 性別 男 か月 実施主体 （患者の住所地の市町村長を記載） 電話番号 （　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　） 接種部…

ニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接種・任意接種の別 　□　　定期接種　　　　　　　　　　　□　　任…

（被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所地の市町村長…

（被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所地の市町村長…

氏　名 性　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　歳 病　名 １．　　　　　　　　　　　　　　…

２ 当該者氏名 ３ 性別 ４ 生年月日 ５ 診断時の年齢（0 歳は月齢） ６ 当該者職業 男・女 年 月 日 歳（ か月） ７…

患者の氏名 性別 男・女 生年月日 　　　　　年　　月　　日 住　　　所 年齢 個人番号 …

利用者 番号 性別 年齢 病棟 部屋 予防接種の　有無 経過（症状） 　　月　日 　　 　　月　日 　 　月　日 　　 　月　日 　　 　月　日…

ニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 接種時 年 齢 歳　　　　月 住　　所 都　道 府　県 区　市 町　村 フリガナ （別紙様式１）…

ともあります。 性別・年齢別の患者報告数 晩期梅毒：感染から数年後 皮膚などにゴムのような腫瘍ができることがあります。 心臓、血管、脳など複数の…

患者報告数の推移 性別・年齢別の患者報告数 性感染症の一つである梅毒の患者数が、近年全国的に急増しています。主として性行 為により感染しますが、妊婦から…

国籍： 日本 2 性別 男性 3 居住地 　岐阜県 （岐阜市） 家族構成 　一人暮らし 　同居　　　　　　３人　（本人含まず）　 　別居　　　　　　　…

県 市 年 代 性 別 居住地 備 考 １２１例目 ５１例目 ２０代 女性 岐阜市 １２２例目 ５２例目 ３０代 女性 岐阜市 １２３例目 …

２ 当該者氏名 ３ 性別 ４ 生年月日 ５ 診断時の年齢（0 歳は月齢） ６ 当該者職業 男・女 年 月 日 歳（ か月） ７…

：５０代 ２ 性 別：男性 ３ 居住地：岐阜県（岐阜市） ４ 職 業：自営業 ５ 症状、経過： ３月 ９日 倦怠感あり。 ３月１…

本国籍） ２ 性 別：男性 ３ 居住地：岐阜県（岐阜市） ４ 勤務地：岐阜市 ５ 職業：飲食店従業員 ６ 症状：発熱 ７ 経 過…

籍：日本 ３ 性別：男性 ４ 居住地：岐阜県（岐阜市） ５ 家族構成： 同居家族１人（本人含まず） ６ 職業：無職 ７ 症状、経過…

連絡先、氏名、年齢、性別、国籍、職業、旅行の日 程並びに当該者が検疫感染症の病原体に感染したことが疑われる場所について、調 査票（様式２）により報告を求め、…

して、感染した職員の性別、年代、所属部課名、 居住地及び症状・経過の概要とする。 ② 職員が濃厚接触者であると判断された場合 ・ 所属長は、所管保健所によ…