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（被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所地の市町村長…

氏名、ふりがな、 性別、生年月日については、印字されたシールの貼付も認めます。 ２ 予診票の同意署名 ・帯状疱疹予防接種は表面、肺炎球菌感…

査材料 患　　者 性別 　　　　　年　　　　月　　　　日 （　　　　　　　　　　/　　　　　　　　　　・　不明　） ワクチンの種類 無　　有 無　　…

利用者 番号 性別 年齢 病棟 部屋 予防接種の　有無 経過（症状） 　　月　日 　　 　　月　日 　 　月　日 　　 　月　日 　　 　月　日…

ニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 接種時 年 齢 歳　　　　月 住　　所 都　道 府　県 区　市 町　村 フリガナ （別紙様式１）…

患者報告数の推移 性別・年齢別の患者報告数 性感染症の一つである梅毒の患者数が、近年全国的に急増しています。主として性行 為により感染しますが、妊婦から…

（被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所地の市町村長…

２ 当該者氏名 ３ 性別 ４ 生年月日 ５ 診断時の年齢（0 歳は月齢） ６ 当該者職業 男・女 年 月 日 歳（ か月） ７…

患者の氏名 性別 男・女 生年月日 　　　　　年　　月　　日 住　　　所 年齢 個人番号 …

氏　名 性　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　歳 病　名 １．　　　　　　　　　　　　　　…

ともあります。 性別・年齢別の患者報告数 晩期梅毒：感染から数年後 皮膚などにゴムのような腫瘍ができることがあります。 心臓、血管、脳など複数の…

籍：日本 ３ 性別：女性 ４ 居住地：岐阜県（岐阜市） ５ 家族構成：一人暮らし ６ 職業：無職 ７ 症状、経過： ３…

：５０代 ２ 性 別：男性 ３ 居住地：岐阜県（岐阜市） ４ 職 業：自営業 ５ 症状、経過： ３月 ９日 倦怠感あり。 ３月１…

歳　　　　　　 　月性別 １　男　　２　女 患　　　者 （予防接種を 受けた者） 保護者氏名 電話番号 　　年 　　月　 　日生 　グラム （患者…

籍：日本 ３ 性別：男性 ４ 居住地：岐阜県（岐阜市） ５ 家族構成： 同居家族１人（本人含まず） ６ 職業：無職 ７ 症状、経過…

国籍： 日本 2 性別 男性 3 居住地 　岐阜県 （岐阜市） 家族構成 　一人暮らし 　同居　　　　　　３人　（本人含まず）　 　別居　　　　　　　…

して、感染した職員の性別、年代、所属部課名、 居住地及び症状・経過の概要とする。 ② 職員が濃厚接触者であると判断された場合 ・ 所属長は、所管保健所によ…

：５０代 ２ 性 別：男性 ３ 居住地：岐阜県（岐阜市） ４ 症状、経過： ３月 ９日 倦怠感あり。 ３月１０日 熱感あり。 ３月…

：５０代 ２ 性 別：男性 ３ 居住地：岐阜県（岐阜市） ４ 職 業：自営業 ５ 症状、経過： ３月 ９日 倦怠感あり。 ３月１…

：３０代 ２ 性 別：女性 ３ 居住地：岐阜県（岐阜市） ４ 症状、経過： ３月１３日 倦怠感あり。 ３月１４日 発熱（３７℃台）、喉…