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性別 １　男　　２　女 接種時 年 齢 歳　　　　月 住　　所 都　道 府　県 …

ニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 接種時 年 齢 歳　　　　月 住　　所 都　道 府　県 区　市 町　村 フリガナ （別紙様式１）…

ニシャルを記載） 性別 １　男　　２　女 予防接種後副反応疑い報告書 予防接種法上の定期接種・任意接種の別 　□　　定期接種　　　　　　　　　　　□　　任…

（被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所地の市町村長…

氏　名 性　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　歳 病　名 １．　　　　　　　　　　　　　　…

２ 当該者氏名 ３ 性別 ４ 生年月日 ５ 診断時の年齢（0 歳は月齢） ６ 当該者職業 男・女 年 月 日 歳（ か月） ７…

患者の氏名 性別 男・女 生年月日 　　　　　年　　月　　日 住　　　所 年齢 個人番号 …

利用者 番号 性別 年齢 病棟 部屋 予防接種の　有無 経過（症状） 　　月　日 　　 　　月　日 　 　月　日 　　 　月　日 　　 　月　日…

患者報告数の推移 性別・年齢別の患者報告数 性感染症の一つである梅毒の患者数が、近年全国的に急増しています。主として性行 為により感染しますが、妊婦から…

ともあります。 性別・年齢別の患者報告数 晩期梅毒：感染から数年後 皮膚などにゴムのような腫瘍ができることがあります。 心臓、血管、脳など複数の…

連絡先、氏名、年齢、性別、国籍、職業、旅行の日 程並びに当該者が検疫感染症の病原体に感染したことが疑われる場所について、調 査票（様式２）により報告を求め、…

氏 名 性 別 男・女 生年月日 年 月 日 歳 病 名 １． …

２ 当該者氏名 ３ 性別 ４ 生年月日 ５ 診断時の年齢（0 歳は月齢） ６ 当該者職業 男・女 年 月 日 歳（ か月） ７…

患者の氏名 性別 男・女 生年月日 年 月 日 住 所 年齢 個人番号 保 険 …

歳　　　　　　 　月性別 １　男　　２　女 患　　　者 （予防接種を 受けた者） 保護者氏名 電話番号 　　年 　　月　 　日生 　グラム （患者…