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生年月日 平成 年 月 日 (男・女) 住所 保護者氏名 接種時期:平成 年 月 日 (または…
(9,10は患者が未成年の場合のみ記入) 電話( ) - …
知 書 平成 年 月 日 (都道府県知事、保健所設置市市長、特別区区長) 殿…