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地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 ロタウイ ルス B型肝炎，五種 （四種）混合，麻 しん風しん(1期)， BCG，Hib，小児 用肺炎…

医療機関　　　所在地 　　　　　　　名　称 　　　　　　　医師氏名 　　　　　　　電話番号

地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 みさお内科外科胃腸科…

区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備…

長 医療機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種日 令和 年 …

区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備…

所在地 電話 FAX 代表者名 （担当者名） 対　象　者　の　区　分 従…

地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 1 2 3 4 5 6 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 1 2 3 4 5 6 いなば内科 伊奈波通…

区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備考 地 区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 備…

地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 いなば内科 伊奈波通1-…

地　区 名　　称 所　　在　　地 電　　話 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 加野医院 上新町14 262-0942 川出医院 今町2…

所在地 接種者 電話番号 接種場所 （　　　　　　　　　　） 報告者…

所在地 接種者 電話番号 接種場所 （　　　　　　　　　　） 報告者…

居表示の変更等による所在地名、地番等の変更 ３　開設者の氏名の変更（養子縁組、婚姻等） ４　法人の名称変更（開設主体に変更がない場合に限る） ５　開設者の…

又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（薬局）の名称 病院又は診療所（薬局）の電話番号　（　　　　）　　　　－ 　　　　 病…

学校、施設の名称及び所在地 2　結核健康診断事業実績及び所要額内訳 受診人員（人） 支出済額（円） 補助単価（円） 補助基準額（円） 直接撮影（デジタル撮…

又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（薬局）の名称 病院又は診療所（薬局）の開設者住所　〒 （法人の場合は、主たる事務所の所…

　　日　　医療機関の所在地 　 医療機関の名称 医師の氏名 …

　称 所在地 被保険者資格 住所地 ＜理由＞ 患者票の種類 患者票の番号 患　者　氏　名…

医療機関所在地 医療機関名称 管理者氏名 注：不要の文字を消して使用のこと。