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予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　…

月 日 接　種　日 （接種間隔の間違いの場合、 前回接種日を記載） 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 …

予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 　　　年　月　日 円 …

予防接種の種類 接種日 接種金額 新型コロナウイルス感染症 令和○年 ○月 ○日 （例） 15,200円 インフルエンザ 令和○年 ○月…

予防接種の種類 接種日 接種金額 五種混合 初回（１回目） 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （例） 20,210円 小児用肺炎球菌感染症 初回…

未満の人 定期予防接種 日本脳炎予防接種の特例措置 日本脳炎ワクチン接種について（岐阜県ホームページ）（外部リンク） 日本脳炎ワクチ…

意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5　予防接種費用を口座へ振り込み 申請書等 骨髄移植等後の任意予防接種費…

・ワクチン接種歴（接種日、回数の確認） ・国内旅行歴 ・行動歴（麻しん患者と同じ場所、大人数が集まる場所） ・コプリック斑の有無 直ちに保健所に連絡 岐…

目の予診票には、前回接種日とワクチンの種類を記入する 質問項目があります。必ず記入した状態でご提出いただきますようお願いいたし ます。（前回接種したワクチン…

） 接種の状況 接　種　日 平成・令和　　年　　月　　日　 午前 ・ 午後　 時　　分 出生体重 　予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近1ヶ月以…

は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記につ…

は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記につ…

は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上記につ…

は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されてい るものに限ります。（予防接種がいくらだったかわかるもの） （３）接種…

、任意接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載が あるものに限ります。） ５．予防接種費用を口座へ振り込み …

） 接種の状況 接　種　日 予防接種を 実施した者 （医師名等） 氏　　名 医療機関名 電話番号 住　　所 平成・令和　　　年　　　月　　　日…

・予診票には、接種日、ワクチンの LOT No.、有効期限、接種部位、医療機関名、 医師の署名等の記入もれがないようご確認をお願いします。 ・市医…

予防接種の種類、 接種日、接種した医療機関名、接種費用が明記してあるもの） ２．岐阜市予防接種予診票（原本） ３．助成金の振込先金融機関の口座が確認で…

予防接種の種類、接種日、接種した医療機関 名、接種費用が明記してあるもの） ２．岐阜市予防接種予診票（原本） ３．助成金の振込先金融機関の口座が確…

・予診票には、接種日、ワクチンの LOT No.、有効期限、接種部位、医療機関名、 医師の署名等の記入もれがないようご確認をお願いします。 …