機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種日 令和 年 月 日 …
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2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を…
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 23.2KB） word
被接種者との続柄（ ） 電話 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり岐阜市予防接種…
2024年2月22日
予防接種間違いに関する報告書 （Excel 88.5KB） excel
患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所…
2024年2月19日
予防接種間違いに関する報告書 （Excel 89.9KB） excel
患者氏名 （被接種者） 性別 男 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所…
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 下記…
2025年5月8日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 203.1KB） pdf
被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添…
2025年3月13日
【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 （Word 21.8KB） word
を提出します。 被接種者 住所 岐阜市 氏名 （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日 （満 歳 …
2025年3月28日
高齢者肺炎球菌感染症・帯状疱疹 償還払い手続きについて （PDF 190.2KB） pdf
・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくよ…
2024年2月19日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 1.8MB） pdf
患 者 （被接種者） 氏名又は イニシャル （姓・名） （定期の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載） 性別 １ 男 ２ 女 予防接種後…
2024年9月3日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） pdf
氏 名 １ 接種者 (医師) ２ 接種者 (医師以外 ) ３ 主治医 ４ その他（ ） 医療機関名 電話番号 住 所…
2023年5月2日
第26回（令和5年5月2日）会議資料（PDF 5.0MB） （PDF 5.0MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 新型コロナウイルス > 新型コロナウイルス感染症対策本部会議
上 2 回目 接種者 （人） 326,508 20,877 33,431 33,525 45,474 52,454 22,183 110,130 …
2025年3月28日
小児定期予防接種 償還払い手続きについて （PDF 224.8KB） pdf
※１：領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領…
2022年11月25日
第20回（令和4年11月25日）会議資料 （PDF 3.9MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 新型コロナウイルス > 新型コロナウイルス感染症対策本部会議
上 2 回目 接種者 （人） 325,326 21,668 33,309 33,790 46,418 52,016 22,129 110,090 …
2022年9月2日
第18回（令和4年9月2日）会議資料 （PDF 6.2MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 新型コロナウイルス > 新型コロナウイルス感染症対策本部会議
上 2 回目 接種者 （人） 324,631 22,098 33,203 33,915 46,871 51,631 21,974 114,939 …
