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。2回接種対象者も被接種者・保護者の希望で、3回接種することが可能です。 ※2・3　2回目と3回目の接種がそれぞれ1回目の2か月後と6か月後にできない場合、2…

患者氏名 （被接種者） 性別 接種時年齢 歳 か月 (生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所地…

被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を…

　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　） 電話　　 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり岐阜市予防接種…

被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 下記…

被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添…

被接種者との続柄（ 父 ） 電話 下記の理由により、予防接種を岐阜市で受…

め、保健所長により被接種者の住民票が岐阜市にあることを 確認することに同意します。 記 　１　予防接種名（該当予防接種を○で囲んでください。） 　　　　…

・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくよ…

　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　 下記の理由により…

・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくよ…

氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（　　　　　　　　　　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所…

ン等で記入するよう被接種者へ指導してください。 （鉛筆、消えるペンは不可） ・対象者へは以下のように予診票を配布しております。 母子手帳発…

二重線で訂正し、被接種者に自署させてください。 (3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確…

二重線で訂正し、被接種者に自署させてください。 (3)氏名、生年月日、住所を必ず本人確認書類等で確認してください。 住所が岐阜市であることを必ずご確…

上 2 回目 接種者 （人） 326,508 20,877 33,431 33,525 45,474 52,454 22,183 110,130 …

等で記入するように被接種者へ指導をお願いします。 （鉛筆、消えるペンは不可） ・受ける人の自署（サイン）が必要です。 （◎共通の注意事項の２ …

※１：領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領…

上 2 回目 接種者 （人） 325,326 21,668 33,309 33,790 46,418 52,016 22,129 110,090 …

※１ 領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されてい るものに限ります。（予防接種がいくらだったかわかるもの） …