接種による健康被害の救済措置のため、保健所長により被接種者の住民票が岐阜市にあることを 確認することに同意します。 記 １ 予防接種名（該当予防接種を○…
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2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 228.7KB） pdf
種による健康被害時の救済措置のために、岐阜市において被接種者の住民情報を確 認することに同意します。 記 …
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者 記入見本 （PDF 180.3KB） pdf
種による健康被害時の救済措置のために、岐阜市において被接種者の住民情報を確認す ることに同意します。 記 …
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） （Word 24.5KB） word
種による健康被害時の救済措置のために、岐阜市において被接種者の住民情報を確認することに同意します。 記 1 予…
