※特定個人情報（マイナンバー）が記載されているものは不可 下記フォームより申請してください。 二次及び三次医療機関における予防接種実施依頼書発行申請書提…
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2024年9月3日
予防接種間違いに関する報告書 （Excel 41.2KB） excel
報告基準にある算用数字を付している症状については、「その他の反応」を除き、それぞれ定められている時間までに発症した場合は、因果関係の有無を問わず、国に報告する…
2024年9月3日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 161.2KB） pdf
報告基準にある算用数字を付している症状については、「その他の反応」を除き、それぞれ定められている時間までに発症した場合は、 因果関係の有無を問わず、国に報告…
2024年2月19日
予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 1.8MB） pdf
報告基準にある算用数字を付している症状については、「その他の反応」を除き、それぞれ定められている時間までに発症した場合は、因果関係の 有無を問わず、国に報…
2024年3月6日
公費負担診断書 （Word 117.0KB） word
字があるときは、その数字のみとする。）を〇で囲むこと。 ２ ※印欄は、初回申請の場合のみ記入すること。 ３ ※※印欄は、記入しないこと。 …
2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
入 ゆうちょは漢数字３ケタを記入 申請者と同じ名義人を記入 【注意】 訂正箇所がある場合は、 二重線で修正してください。 付書類】 接…
2022年6月3日
医療機関・健診機関用手引き（第4版） （PDF 4.2MB） pdf
人確認（免許証、マイナンバーカードなどの本人確認書類を用いる） ※１ 本人確認に当たり、写し等の保管は不要です。 □ クーポン券の有効期限 □ クー…
2021年6月11日
韓国で発生している中東呼吸器症候群（MERS）への検疫対応について（平成27年6月4日付 厚生労働省 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 海外へ渡航される皆様、海外から帰国される皆様へ
数。 Number of patients who have been examined since ２． ○…
2021年7月5日
公費負担診断書 （PDF 190.8KB） pdf
字があるときは、その数字のみとする。）を〇で囲むこと。 ２ ※印欄は、初回申請の場合のみ記入すること。 ３ ※※印欄は、記入しないこ…
