報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカー ロット番号 投与部位 投与方法 投与量等 B型肝炎 Hib 小児用肺…
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報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカー ロット番号 投与部位 投与方法 投与量等 B型肝炎 Hib 小児用肺…
町 村 生年月日 年 月 日生 報 告 者 氏 名 1 接種者 (医師) 2 接種者 (医師以外 ) 3 主治医 4 その他(…
氏名 生年月日 年 月 日 (満 歳 か月) 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと判断する理由 疾病名 理…
□女) 生年月日 年 月 日生 (満 歳 か月) 接種を希望する予防接種 ・五種混合 { 第1期(初回1回・初回2回・初…
と同じ 生年月日 年 月 日 氏名 現住所 □申請者と同じ 〒 令和4年4月1日時点の住所 □現住所と同…
医師名 検査年月日 年 月 日 (西暦) (該当する検査番号の□を黒く(■)塗りつぶしてください) 風しん抗体検査の結果、…