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報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接種日データ 接種量 メーカー ロット番号 投与部位 投与方法 投与量等 B型肝炎 Hib 小児用肺…

町　村 生年月日 　　年 　　月　 　日生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　その他（…

変更年月日 　　　年　　　月　　　日 病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（薬局）の名称 病院又は診療所（薬局）の…

院 退 院 年月日 年　　　　　月　　　　日 （入院した時間） （　午前　・　午後　　　時　　　分　） 退 …

男・女 生年月日 　　　　　年　　月　　日 住　　　所 年齢 個人番号 保 険 者 等…

男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　歳 病　名 １．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

記 変更年月日 　　　年　　月　　日 変　更　前 変　更　後 指定医療機関 名　称 所在地 被保険者資格 …

報告年月日 年 月 日 医師の氏名 印（署名又は記名押印のこと） 従事する病院・診…

指定希望年月日　　　　　年　　月　　日 （あて先）岐 阜 市 長 連絡先　電話（　　　　）　　　　－　　　　

氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　か月） 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと判断する理由 疾病名 理…

□女） 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日生　　（満　　　歳　　か月） 接種を希望する予防接種 ・五種混合　{ 第1期（初回1回・初回2回・初…

　 ３　生年月日 　 　　　　年　　月　　日　　（　　歳　　か月　）（男・女）　 ４　住　　所 岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

　　 　3　生年月日 　 　　　　年　　　月　　　日（　　　歳　　か月）（男・女）　　 　4　住　　所 岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

と同じ 生年月日 年　　月　　日 氏名 現住所 □申請者と同じ 〒 令和４年４月１日時点の住所 □現住所と同…

医師名 検査年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日 　　(西暦) （該当する検査番号の□を黒く（■）塗りつぶしてください） 風しん抗体検査の結果、…

医師名 検査年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日 　　（西暦） 風しんの第５期の 定期接種 対象 抗体価 単位 倍 ・ EIA 価 ・ …

ないか確認 接種年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日 　　(西暦) 住民票に記 載されてい る住所 氏　名 生年月日 　昭和　 　　 年　…

性別 男・女 生年月日 年 月 日 住 所 年齢 個人番号 保 険 者 等 …

退 院 年月日 年 月 日 （入院した時間） （ 午前 ・ 午後 時 分 ） 退 …

別 男・女 生年月日 年 月 日 歳 病 名 １． ２．…