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2025年5月8日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) (Word 23.5KB) word

種実施依頼書交付申請書                          年  月  日  (あて先)岐阜市保健所長                  …

2025年5月8日

岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) (Word 23.2KB) word

種費用助成金交付申請書   年  月  日 (あて先)岐阜市長 申請者 住所  氏名                  被接種者との続柄(    ) …

2025年5月8日

岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号) 小児 記入見本 (PDF 211.5KB) pdf

種実施依頼書交付申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市保健所長 …

2024年3月6日

結核公費負担申請書 (Word 21.0KB) word

者医療費公費負担申請書              年  月  日  岐阜市長 様 00感染症の予防及び感染症の患者に…

2024年4月1日

岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書(様式第1号) (Word 22.4KB word

種費用助成金交付申請書                          年  月  日  (あて先)岐阜市長                  申請者…

2021年8月2日

結核公費負担申請書 (PDF 81.5KB) pdf

者医療費公費負担申請書 …