4．接種可能となった年月日、 5．記載日、 6．医療機関名、 7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 （Word 21.8KB） …
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2025年10月8日
高齢者のインフルエンザ予防接種について html
窓口に氏名、住所、生年月日などが確認できるもの（マイナンバーカード、身体障害者手帳など）を提示してください。 3医療機関で、予診票に必要事項を記入し、「インフ…
2025年6月24日
帯状疱疹予防接種について html
）年度生まれの人＝生年月日が「1955年4月2日～1956年4月1日」の人接種費用・回数 帯状疱疹の定期予防接種として取り扱うワクチンは、以下のとおりです。 …
2025年9月24日
小児インフルエンザ予防接種費用を一部助成します html
手帳、氏名、住所、生年月日などが確認できるもの（マイナンバーカードなど）を提示してください。 3医療機関で、予診票に必要事項を記入してください。 ※予診票は…
2025年10月8日
高齢者の新型コロナウイルス感染症予防接種について html
窓口に氏名、住所、生年月日などが確認できるもの（マイナンバーカード、身体障害者手帳など）を提示してください。 3医療機関で、予診票に必要事項を記入し、「新型コ…
2025年4月21日
高齢者の肺炎球菌感染症予防接種 html
2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。 ※予診票は…
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者 記入見本 （PDF 192.3KB） pdf
3 生年月日 昭和○○ 年 ○月 ○日（ ○○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地● …
2025年5月29日
ご案内 （PDF 733.1KB） pdf
阜市の住所、氏名、生年月日が わかるもの 2 接種時に必要なもの 1 接種を受けたいと思ったら 3 接種前の注意 以下の人は接種を受けることができませ…
2025年8月27日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者 記入見本 （PDF 195.3KB） pdf
岐阜市 太郎 生年月日 昭和○○年 ○ 月 ○日 連 絡 先 090-****-**** 保護者氏名 ※記入しない 接種医療機関 医療法人▲▲ …
2025年8月27日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 195.8KB） pdf
岐阜市 花子 生年月日 令和○年 ○ 月 ○日 連 絡 先 090-****-**** 保護者氏名 岐阜市 太郎 接種医療機関 医療法人▲▲…
