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様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日…

様式（第3条関係） 年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者の住所 　　　　　　　　…

る。 別表（第2条関係） 補助対象費用 補 助 基 準 額 補助金の額 設置者が法第53条の2 の規定により行う健康 診断のために必要な報 …

様式第1号（第5条関係）　　　　　　　　　　　　 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

様式第2号（第5条関係） 岐阜市骨髄移植等による任意予防接種に関する医師意見書 　骨髄移植手術その他の理由により接種した定期予防接種の効果が期待でき…

別表（第3条、第4条関係） 予防接種の種類 1回当たりの助成金 の上限額 ジフテリア、百日せき、急性灰白髄炎（ポリオ）、破傷風及 びHib感染…

様式第１号（第７条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　　　　　　　　　　　…

様式第3号（第7条関係） 岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地● …

様式第2号（第5条関係） 　　年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長　 （被接種者情報）※申請者が記入　　　　　　　　　　　 住　　所：　　　　　　　　　…

様式第1号（第5条関係） 年　　月　　日　 （あて先）岐阜市長 ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書 　標記について、次…

様式第3号（第7条関係） 　　　岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　…

様式第1号（第5条関係） 岐阜市風しんワクチン接種費用助成金交付申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …