5．記載日、6．医療機関名、 7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 該当理由書 （Word 21.8KB） ワクチン接種後の副反応について 予防接種法…
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2026年10月15日
小児インフルエンザ 償還払い手続きについて （PDF 158.7KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載 されているものに限ります。領収書に上記について記載がなければ、明細書等を添付してください。 …
2026年10月15日
高齢者インフルエンザ、コロナ 償還払い手続きについて （PDF 175.4KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用 が記載してあるものに限ります。領収書に上記について記載がなければ、明細書等を 添付してください。 …
2026年10月15日
高齢者肺炎球菌感染症、帯状疱疹 償還払い手続きについて （PDF 221.6KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなければ、…
2026年9月16日
【岐阜市医師会員以外】令和8年度小児インフルエンザ予防接種請求書 （Excel 22.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
所在地 医療機関名 代表者名 電話番号 【注射ワクチン】1回目 件 【注射ワクチン】2回目 件 【経鼻ワクチン】 件 …
2026年9月16日
【岐阜市医師会員】令和8年度小児インフルエンザ予防接種実施明細書 （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
求日 日 医療機関名 代表者名 電話番号 【注射ワクチン】1回目 件 【注射ワクチン】2回目 件 【経鼻ワクチン】 件 …
2026年9月16日
【岐阜市医師会員以外】令和8年度高齢者インフルエンザ予防接種請求書 （Excel 21.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
所在地 医療機関名 代表者名 電話番号 自己負担有 件 （うち、64歳以下の件数） 件 自己負担無 件 （うち、64…
2026年9月16日
【岐阜市医師会員】令和8年度高齢者インフルエンザ予防接種実施明細書 （Excel 21.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
求日 日 医療機関名 代表者名 電話番号 自己負担有 件 （うち、64歳以下の件数） 件 自己負担無 件 （うち、64…
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者 記入見本 （PDF 180.3KB） pdf
医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 …
2026年3月23日
コッホ現象事例報告書 （PDF 62.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
月 日 医療機関名 作成者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安全性…
2026年3月19日
令和8年度の定期予防接種（A類）の実施について （PDF 857.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
月日、接種者名、医療機関名、接種部位（左右）等を記入し てください。 - 4 - ８ 予防接種後副反応等 ・予防接種法施行規則第 5…
2026年3月23日
小児定期予防接種 償還払い手続きについて （PDF 233.0KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上記について記載がなければ、…
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 228.7KB） pdf
医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： △△県△△市△△町△△番地 △△ …
2026年3月23日
令和8年度RSウイルス感染症予防接種の実施について （PDF 490.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
月日、接種者名、医療機関名、接種部位（左 右）等を記入してください。 ・多胎児である場合は、各児の母子健康手帳に記入してください。 ８ 予防…
2026年3月23日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 24.4KB） word
します。 金融機関名 銀行・農協 信用金庫 信用組合 口座種別 普通 ・ 当座 口座番号 …
