記載日、 6．医療機関名、 7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申請書等 予防接…
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2025年9月24日
小児インフルエンザ 償還払い手続きについて （PDF 189.7KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されているも のに限ります。（予防接種がいくらだったかわかるもの） （３）接種後 下記①～④…
2025年9月17日
高齢者インフルエンザ、コロナ 償還払い手続きについて （PDF 188.8KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなければ、…
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者 記入見本 （PDF 192.3KB） pdf
医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 …
2025年5月8日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 211.5KB） pdf
医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： △△県△△市△△町△△番地 △△ …
2025年9月1日
高齢者肺炎球菌感染症、帯状疱疹 償還払い手続きについて （PDF 193.5KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなければ、…
2025年8月27日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 23.9KB） word
します。 金融機関名 銀行・農協 信用金庫 信用組合 口座種別 普通 ・ 当座 口座番号 …
2025年8月28日
小児定期予防接種 償還払い手続きについて （PDF 228.1KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上記について記載がなければ、…
2025年9月5日
医療機関向け麻しんマニュアル （PDF 1.7MB） pdf
保健所 医療機関名 麻しんの疑いがある患者様へ 保健所からのお願い 問合先 ◆ 岐阜市内にお住まいの人 岐阜市保健所 電話：058-252…
