本文へ

記載日、 6．医療機関名、　7．医師の自署もしくは記名押印 【参考様式】長期療養特例　対象者該当理由書 （Word 21.8KB） 申請書…

します。　　 金融機関名　　　　　 銀行・農協 　　　　　　　　 信用金庫 　　　　　　　　 信用組合 口座種別 普通　　・　　当座 口座番号…

　 　　　　医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　　　　 　 　8　滞在先　住所： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

ます。 金融機関名 銀行・農 協 信用金庫 …

ます。 金融機関名 銀行・農 協 信用金庫 …

医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 …

医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： △△県△△市△△町△△番地 △△ …

日生 長 医療機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種日 令和 年 月 日 前々回接種日 …

接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなければ、…

接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上記について記載がなければ、…

接種場所 医療機関名 住　　所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回数 　①　第…

査を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東濃 恵那…

を 実施した医療機関名 □ 医療機関（医療機関名： ） □ 保健所 （岐阜市 岐阜 西濃 関 可茂 東濃 …

　　　　　） 医療機関名 電話番号 住　　所 ワクチン ワクチンの種類 （②～④は、同時接種したものを記載） ロット番号 製造販売業者名 接種回数 …

接種者 医療機関名 所在地 接種者 電話番号 接種場所 （　　　　　…

接種者 医療機関名 所在地 接種者 電話番号 接種場所 （　　　　　…

月 日 医療機関名 作成者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安全性…

月　　日 医療機関名 所在地 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　印 （署名又は記名押印）

　更　後 指定医療機関 名　称 所在地 被保険者資格 住所地 ＜理由＞ 患者票の種類 …

療機関所在地 医療機関名称 管理者氏名 注：不要の文字を消して使用のこと。