5．記載日、6．医療機関名、 7．医師の氏名 【参考様式】長期療養特例 該当理由書 （Word 16.2KB） ワクチン接種後の副反応について 予防接種法…
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2026年4月8日
【二次及び三次予防接種】令和8年度予防接種請求書 （Excel 33.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
下を入力） 医療機関名 氏名 電話番号 Ｂ型肝炎１回 件 Ｂ型肝炎２回 件 Ｂ型肝炎３回 件 …
2026年4月7日
【岐阜市医師会員以外】令和8年度予防接種請求書 （Excel 36.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
下を入力） 医療機関名 氏名 電話番号 Ｂ型肝炎１回 件 Ｂ型肝炎２回 件 Ｂ型肝炎３回 件 …
2026年4月7日
【岐阜市医師会員】令和8年度予防接種請求内訳書 （Excel 36.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
下を入力） 医療機関名 氏名 電話番号 Ｂ型肝炎１回 件 Ｂ型肝炎２回 件 Ｂ型肝炎３回 件 …
2026年3月23日
小児定期予防接種 償還払い手続きについて （PDF 233.0KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある ものに限ります（どの予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上記について記載がなければ、…
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者 記入見本 （PDF 180.3KB） pdf
医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 …
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 228.7KB） pdf
医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： △△県△△市△△町△△番地 △△ …
2026年3月23日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 24.4KB） word
します。 金融機関名 銀行・農協 信用金庫 信用組合 口座種別 普通 ・ 当座 口座番号 …
2026年3月23日
高齢者肺炎球菌感染症、帯状疱疹 償還払い手続きについて （PDF 221.3KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなければ、…
2026年3月23日
高齢者インフルエンザ、コロナ 償還払い手続きについて （PDF 203.9KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限ります（予防接種がいくらだったかわかるもの）。領収書に上 記について記載がなければ、…
2026年3月23日
小児インフルエンザ 償還払い手続きについて （PDF 235.4KB） pdf
接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されてい るものに限ります。（予防接種がいくらだったかわかるもの） （３）接種後 下記①～④…
2026年3月23日
予防接種間違いに関する報告書 （Excel 89.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
接種者 医療機関名 所在地 接種者 電話番号 接種場所 （ …
2026年3月23日
コッホ現象事例報告書 （PDF 62.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
月 日 医療機関名 作成者医師（署名又は記名押印） ※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。 この報告書は、予防接種の安全性…
2026年3月25日
岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 24.0KB word
接種医療機関 医療機関名 所 在 地 添付書類 岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書（様式第2号） 母子健康手帳の予…
2026年3月25日
令和8年度二次及び三次予防接種の実施について （PDF 834.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
月日、接種者名、医療機関名、接種部位（左右）等を記入し てください。 ９ 予防接種後副反応等 ・予防接種法施行規則第 5 条に規定する症状…
2026年3月19日
新しいウィンドウで開きます pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
月日、接種者名、医療機関名、接種部位（左右）等を記入し てください。 - 4 - ８ 予防接種後副反応等 ・予防接種法施行規則第 5…
2025年9月5日
医療機関向け麻しんマニュアル （PDF 1.7MB） pdf
保健所 医療機関名 麻しんの疑いがある患者様へ 保健所からのお願い 問合先 ◆ 岐阜市内にお住まいの人 岐阜市保健所 電話：058-252…
