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月 日 医師の氏名 印(署名又は記名押印のこと) 従事する病院・診療所の名称 …
③郵便番号 部署・氏名 印 風しんの抗体検査・風しんの第5期の定期接種用 昭和37年4月2日から昭和54年4月1日までの間に生まれた男性を対象に実施する…
医師氏名 印 (署名又は記名押印)