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性別 男・女 生年月日 　　　　　年　　月　　日 住　　　所 年齢 個人番号 保 険 …

ナ） 氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　か月） 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと判断する理由 疾病名 …

性　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　歳 病　名 １．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 …

氏名 生年月日 　　年　　 月　　 日 連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　…

名 性別 男・女 生年月日 年 月 日 住 所 年齢 個人番号 保 険 者 等 …

生年月日 年 月 日 （ 歳） （申請者は、ワ…

□男・□女） 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日生　　（満　　　歳　　か月） 接種を希望する予防接種 ・五種混合　{ 第1期（初回1回・初回2…

区　市 町　村 生年月日 　　年 　　月　 　日生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　そ…

申請者と同じ 生年月日 年　　月　　日 氏名 現住所 □申請者と同じ 〒 令和４年４月１日時点の住所 □現住…

（　　　　回目） 生年月日 　　年 　　月　 　日生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　そ…

性 別 男・女 生年月日 年 月 日 歳 病 名 １． …

　　　　 ３　生年月日 　 　　　　年　　月　　日　　（　　歳　　か月　）（男・女）　 ４　住　　所 岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　…

　　　　　 　3　生年月日 　 　　　　年　　　月　　　日（　　　歳　　か月）（男・女）　　 　4　住　　所 岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…