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　市 町　村 生年月日 T S H R 　　年 　　月　 　日生 報　告　者 氏　　名 …

（　　　　回目） 生年月日 　　年 　　月　 　日生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　そ…

に住所があること及び生年月日がわかるもの 市内の委託医療機関を ご覧いただけます。 定期予防接種の種類と接種対象者・接種間隔など

　　　　 ３　生年月日 　 　　　　年　　月　　日　　（　　歳　　か月　）（男・女）　 ４　住　　所 岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　…

ナ） 氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　か月） 接種済みの定期予防接種の予防効果が期待できないと判断する理由 疾病名 …

□男・□女） 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日生　　（満　　　歳　　か月） 接種を希望する予防接種 ・五種混合　{ 第1期（初回1回・初回2…

岐阜市 太郎 生年月日 昭和○○年 ○ 月 ○日 連 絡 先 090-****-**** 保護者氏名 ※記入しない 接種医療機関 ▲▲医院 …

岐阜市 花子 生年月日 令和○年 ○ 月 ○日 連 絡 先 090-****-**** 保護者氏名 岐阜市 太郎 接種医療機関 医療法人▲…

　　　　　 　3　生年月日 　 　　　　年　　　月　　　日（　　　歳　　か月）（男・女）　　 　4　住　　所 岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

に住所があること及び生年月日がわかるもの 本状と行き違いで、すでに接種された方はご容赦ください。（再接種の必要はありません。） 【注意】岐阜市外に…

に住所があること及び生年月日がわかるもの ●予診票がお手元にない場合は、保健センターで再発行できます。 （その場合は、岐阜市に住んでいることがわかるもの…

（２）生年月日及び岐阜市にお住まいであることがわかるもの（健康保険証など） （３）予防接種予診票（岐阜市内の委託医療機関に設置してあり…

に住所があること及び生年月日がわかるもの ６ 注意 このお知らせは、令和 6年５月の住民基本台帳に基づいて送付しております。 ※転出されたなど…

3 生年月日 令和○年 ○月 ○日（ ○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地…

3 生年月日 昭和○○年 ○月 ○日（ ○○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番…

に住所があること及び生年月日がわかるもの ６ 注意 このお知らせは、今年度 11 歳を迎える方を対象に住⺠基本台帳に基づいて送付しております。 …

に住所があること及び生年月日がわかるもの ６ 注意 このお知らせは、今年度 6 歳を迎える方を対象に住⺠基本台帳に基づいて送付しております。 …

母子健康手帳、住所と生年月日が確認できる保険証等を持参の 上、接種してください。 鷺山 長良 長良西 長良東 白山 明徳 華陽 木之本 金華…

生年月日 平成 年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 接種時期：平成 年 月 日 …

(生年月日) 年 月 日生 実施主体 長 （患者の住所地の市町村長を記載） 接種者 医療機関名 …