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0）年度生まれの人＝生年月日が「1955年4月2日～1956年4月1日」の人接種費用・回数 帯状疱疹の定期予防接種として取り扱うワクチンは、以下のとおりです。…

2．氏名・住所・生年月日が確認できる身分証明書または、身体障害者手帳を持って医療機関に行く。 3．予診票に必要事項を記入し、予防接種を受ける。 ※予診票…

　　　　　 　3　生年月日 　 　　　　年　　　月　　　日（　　　歳　　か月）（男・女）　　 　4　住　　所 岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

名 岐阜市 花子 生年月日 令和○年 ○ 月 ○日 連 絡 先 090-****-**** 保護者氏名 岐阜市 太郎 接種医療機関 医療法人▲…

名 岐阜市 太郎 生年月日 昭和○○年 ○ 月 ○日 連 絡 先 090-****-**** 保護者氏名 ※記入しない 接種医療機関 医療法人▲▲…

3 生年月日 昭和○○ 年 ○月 ○日（ ○○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地●…

3 生年月日 令和○年 ○月 ○日（ ○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●…

氏名 生年月日 年　　　月　　　日 連絡先 保護者氏名 接種医療機関 予防接種の種類 接種日 接種金額 　　　…

受給者証など（住所、生年月日がわかるもの） ◆ 接種場所 市内委託医療機関 QRコード①をご参照ください。 ※岐阜市以外の医療機関で接種を希望…

・　女　）　 生年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　（満　　　歳　　　ヶ月） 保護者氏名 被接種者との続柄（　　　　　　） 疾病等、…

接種時年齢 歳 (生年月日) 年 月 日生 長 医療機関名 所在地 接種者 接種場所 令和 年 月 日 今回接種日 令和 年 月 日 前回接種…

（２）生年月日及び岐阜市にお住まいであることがわかるもの（健康保険証など） （３）予防接種予診票（岐阜市内の委託医療機関に設置してあり…

に住所があること及び生年月日がわかるもの 本状と行き違いで、すでに接種された方はご容赦ください。（再接種の必要はありません。） 【注意】岐阜市外に…

に住所があること及び生年月日がわかるもの ●予診票がお手元にない場合は、保健センターで再発行できます。 （その場合は、岐阜市に住んでいることがわかるもの…

に住所があること及び生年月日がわかるもの ６ 注意 このお知らせは、令和 6年５月の住民基本台帳に基づいて送付しております。 ※転出されたなど…

に住所があること及び生年月日がわかるもの 市内の委託医療機関を ご覧いただけます。 定期予防接種の種類と接種対象者・接種間隔など

（　　　　回目） 生年月日 　　年 　　月　 　日生 報　告　者 氏　　名 １　接種者　(医師)　　２　接種者　(医師以外 )　　３　主治医　　　４　そ…

リガナ) 生 年 月 日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和 年 月 日 証明書郵送先住所 (申請者の住所と異なる …

(フリガナ) 生年月日 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 □ 令和　　　　　　年　　　　月　　　　日 証明書郵送先住所 (申請者の住所と異なる 場合の…

に住所があること及び生年月日がわかるもの 本状と行き違いで、すでに接種された方はご容赦ください。（再接種の必要はありません。） 【注意】岐阜市外に…