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薬、過去の副作用歴、発育状況等） １　有 …

薬、過去の副作用歴、発育状況等） １　有 ２　無 　グラム （患者が乳幼児の場合に記載） 接種前の体温 　　　度　　 　分 家族歴 　③　第　　…

肝臓疾患、血液疾患、発育障害など）のある方 ② 予防接種で接種後２日以内に発熱の見られた方および全身性発疹等のアレルギーを疑う症状 を呈したことがある方 …

薬、過去の副作用歴、発育状況等） １　死亡　　　　２　障害　　　　３　死亡につながるおそれ　　　４　障害につながるおそれ ５　入院 病院名： 医師名： 平…

立研究開発法人　国立成育医療研究センター 　国立研究開発法人　国立長寿医療研究センター 　郡市区医師会 　都道府県医師会　（※1） 　市区町村　（※２）…

肝臓疾患、血液疾患、発育障害など）のある方 ② 予防接種で接種後２日以内に発熱の見られた方および全身性発疹等のアレルギーを疑う症状 を呈したことがある方 …

レルギー・基礎疾患・発育・最近１カ月以内のワクチン接種や病気等） １　　死亡　（剖検所見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…