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防接種実施依頼書発行申請書（二次及び三次医療機関） 下記の理由により、個別接種医療機関での予防接種の実施が困難であるため、二次及び三次医療機関での予防接種…

様へ）結核についての申請書類 ページ番号1025317　 更新日 令和6年7月26日 印刷大きな文字で印刷 …

さい。   申請書等 HPV（ヒトパピローマウイルス）ワクチン予防接種後に発生した症状に関する報告書 予防接種後に発生した症状に関す…

症患者医療費公費負担申請書 　 　　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予防及び感染症の患…

症患者医療費公費負担申請書 …

結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記のとおり指定されるよう申請します。 …

結核予防費補助金交付申請書 　標記補助金について、下記のとおり申請します。 記 1　交付申請金額　　金　　　　　　　　　　　　　　…

防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接…

防接種費用助成金交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接…

防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　　　　　　　　　　 …

B） 申請書等 予防接種に関する報告の様式（一覧） 予防接種後副反応疑い報告書 （PDF 1.8MB） コッホ現象事…

防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市保健所長 …

防接種実施依頼書交付申請書 令和○年○月○日 （あて先）岐阜市保健所長 …

ク） 窓口申請 申請書様式に必要事項を記載及び必要書類を添えて、下記窓口にご提出ください。 申請先：岐阜市保健所2階　感染症・医務薬務課　感染症2係 住…

防接種費用助成金交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　 　申…

防接種費用助成金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　…

防接種費用助成金交付申請書 　標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 申請者 フリガナ 接種を受けた者との続柄 氏名 …

ン接種費用助成金交付申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 …

月31日まで（必着）申請書類 ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） 領収書等の接種費用の額および支払った事実を証する書…

けましょう。 申請書等 結核に関する様式 発生届 （PDF 182.2KB） 結核公費負担申請書 （PDF 81.5KB） …