本文へ

載いただき提出） 申請者の本人確認書類（運転免許証、健康保険証等）の写し 助成金の振込先口座（申請者本人の口座に限る）を確認できる書類 ※郵送で申請さ…

振込先がわかるもの(申請者名義のもの) 母子健康手帳(妊婦の夫または同居家族の場合) ※予診票、領収書は接種医療機関で、風しん抗体検査通知書または風しん抗体…

してあります。 申請者の名前は、接種後の予防接種費用の振込先の名義人で申請してください。 ② 母子健康手帳にある「出生届出済証明」および、全ての「予防…

ご注意 ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一…

（ご注意） ・申請者の氏名は、被接種者の氏名で申請してください。 （接種費用は、被接種者名義の口座に振 込みます。申請者の氏名と口座名義人が同一である必…

第１号）」 ・「申請者」の項目は、後の予防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出済証明」および、全ての「予防接種…

　　　　　　 　申請者（保護者）住所　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　…

　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　 予防接種実施依頼書発行申請書（二次及び三次医療機関） 下記の理由により、個別接種医療機関での…

　 　　　　　 申請者　住所　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　…

て先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**…

て先）岐阜市長 申請者 住所 岐阜市●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-*…

申請者 住所 岐阜市●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 …

申請者 住所 岐阜市●●町●番地● 氏名 岐阜市 太郎 …

します。 申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　　 申請者の住所　　　　　　　　　　　　　　 申請者の個人番号　 　　　　　　　…

えて申請します。 申請者 フリガナ 接種を受けた者との続柄 氏名 現住所 〒 電話番号 ※ 申請できる方…

（被接種者情報）※申請者が記入　　　　　　　　　　　 住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　 生年月…

申請者の氏名 …

あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 被接種者との続柄（　　　　） 電話　　 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱…

申請者 氏名 フリガナ …