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　　　歳　　か月）（男・女）　　 　4　住　　所 岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　（電話:　　　…

○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地● …

○○歳 ○か月）（男・女） 4 住 所 岐阜市 ●●町●番地● …

"男,女""昭和,平成,令和""１,２,３"&RR3.7 　感染症対策推進課作成（様式１） [記載例] 予防接種間違いに関する報告書（…

年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 接種時期：平成 年 月 日 （または生後 か月） …

氏名 性別 男・女 生年月日 　　　　　年　　月　　日 住　　　所 年齢 個人番号 …

名 性　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　歳 病　名 １．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

者職業 男・女 年 月 日 歳（ か月） ７ 当該者住所 …

名 ふりがな 男 ・ 女 　　　年　　 月 　　日 生 患 者 の 住 所 電話 ( 　 …

　　歳　　か月　）（男・女）　 ４　住　　所 岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　…

町　村 氏　名 男　・　女 生年月日 昭和 年 月 日生 （満 歳） 質問事項 回答欄 医師記入欄 現時点で住民票のある市区町村とクーポン券に記載され…

町　村 氏　名 男　・　女 （クーポン券貼付） 昭和37年４月２日から昭和54年４月１日までの間に生まれた男性を対象に実施する風しんの抗体検査及び …

市　区 町　村 男　・　女 ０．５ｍｌ 医療機関等コード 今日の予防接種について市区町村から配られている説明書を読みましたか。 はい いいえ 今日の…

者職業 男・女 年 月 日 歳（ か月） ７ 当該者住所 …

年 月 日 （男・女） 住所 保護者氏名 接種時期：平成 年 月 日 （または生後 か月） …

氏 名 性 別 男・女 生年月日 年 月 日 歳 病 名 １． …

名 ふりがな 男 ・ 女 年 月 日 生 患 者 の 住 所 …

患者の氏名 性別 男・女 生年月日 年 月 日 住 所 年齢 個人番号 保 険 者 等…