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事情の内容 (疾病名) (該当理由) (予防接種不適当要因が生じた日) 年 月 日 (予防接種不適当要因が…
いと判断する理由 疾病名 理由 □ 骨髄移植手術 □ その他( ) (移植)手術日 年 月 日…