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事する者 病院、診療所、助産所、介護老人保健施設、社会福祉施設（社会福祉法第2条第2項第1号及び第3号から第6号までに規定する施設）において業務に従事する者 …

療機関とは、病院、診療所及び薬局のうち、感染症法による結核の公費負担医療を担当する医療機関です。 病院、診療所及び薬局が結核の公費負担医療を行うためには、結核…

シティ・タワー診療所 橋本町2-52岐阜ｼﾃｨ･ﾀﾜｰ43 3F 269-3270 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 小坂内科 神田町6-10 262-1517 ×…

健康状態の確認 診療所 病院 その他 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他 R3.7 　感染症対策推進課作成（様式１） 保健所記入欄…

0556 1 華陽診療所 祈年町1-24-3 272-5322 1 ささきクリニック 清760-5 271-0610 1 のぞみクリニック 柳ｹ瀬通1-31ｵ…

0181 2 華陽診療所 祈年町1-24-3 272-5322 1 早徳病院 宇佐南1-8-1 272-3253 1 まつもとペインクリニック整形外科 江川町…

0181 おひさま診療所 茜部寺屋敷2-78 216-3001 まつもとペインクリニック整形外科 江川町14 267-6070 すみクリニック 光樹町48 2…

0181 2 華陽診療所 祈年町1-24-3 272-5322 1 早徳病院 宇佐南1-8-1 272-3253 1 まつもとペインクリニック整形外科 江川町…

、病院若しく は診療所の開設者又は医師、歯科医師、薬剤師その他の医薬関係者は、速やかに報告してください。 ・ヒトパピローマウイルス感染症の定期接種（キャッチ…

す。 B 病院・診療所

ど く 病院・診療所

明 シティ・タワー診療所 橋本町2-52岐阜ｼﾃｨ･ﾀﾜｰ43 3F 269-3270 梅林 かのうクリニック 金園町10-3 214-7770 伊東内…

施主体 接種機関 診療所 病院 その他 接種医 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他詳細 報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 …

日 病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（薬局）の名称 病院又は診療所（薬局）の開設者住所　〒 （法人の場合は、主たる事務所の…

病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（薬局）の名称 病院又は診療所（薬局）の開設者住所　〒 （法人の場合は、主…

病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（薬局）の名称 病院又は診療所（薬局）の開設者住所　〒 （法人の場合は、主…

従事する病院・診療所の名称 上記病院・診療所の所在地（※） 電話番号（※…

設者、病院若しくは診療所の開設者 　 又は医師、歯科医師、薬剤師その他の医薬関係者は、速やかに報告してください。

病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（薬局）の名称 病院又は診療所（薬局）の電話番号　（　　　　）　　　　－ 　　　　…

施主体 接種機関 診療所 病院 その他 接種医 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他詳細 報告者情報 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 …