被接種者との続柄（ ） 電話 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり岐阜市予防接種費用助成金…
絞り込み
| ここから本文です。 |
2026年3月23日
【参考様式】長期療養特例 該当理由書 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
氏名 （続柄 ） 下記の理由により、当該予防接種の対象者であった間に長期にわたり療養を必要とする疾病に かかったこと等の特…
2026年3月23日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 高齢者 記入見本 （PDF 200.3KB） pdf
被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記…
2026年3月23日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 201.6KB） pdf
被接種者との続柄（ 父 ） 電話 090-****-**** 岐阜市予防接種費用助成金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて下記の…
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 228.7KB） pdf
被接種者との続柄（ 父 ） 電話 下記の理由により、予防接種を岐阜市で受けることが…
2026年3月23日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者 記入見本 （PDF 180.3KB） pdf
被接種者との続柄（ 本人 ） 電話 090-****-**** 下記の理由によ…
2026年3月19日
令和8年度 定期予防接種（B類）の実施について（帯状疱疹、高齢者用肺炎球菌） （PDF 604.4K pdf
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
し、代筆者氏名 と続柄を記入してください。 ※代筆者は医療機関の職員、施設の職員も認めますが、被接種者が接種を希望 されていることを確実に確…
