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・振込先には、申請者名義の口座を記入してください。 イ） 領収書 ※必要時は明細書も添付してください。 ウ） 岐阜市予防接種予診票（原本） …

（接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくようお願い致します。） ・申請後、保健所感染症・医務薬務…

代表者名 （担当者名） 対　象　者　の　区　分 従事者 学生・入所者・収容者 対　象　者　数 人…

ット番号 製造販売業者名 接種回数 　①　第　　　　　期（　　　　回目） 　②　第　　　　　期（　　　　回目） 生年月日 　　年 　　月　 　日生 報　…

（接種費用は、被接種者名義の口座に振 込みます。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があります。） ・申請後、保健所感染症・医務薬務課から、予診票など…

ット番号 製造販売業者名 接種回数 　①　第　　　　　期（　　　　回目） 　②　第　　　　　期（　　　　回目） 接種場所 医療機関名 住　　所 （患…

合は、団体名及び代表者名） 　　　　年度岐阜市結核予防費補助金交付申請書 　標記補助金について、下記のとおり申請します。 記 …

合は、団体名及び代表者名） 年度 岐阜市結核予防費補助金交付申請書 標記補助金について、下記のとおり申請します。 …

５ ６ 回） 出席者名簿 １ 　 市町村 氏名等 氏名等 日時： 令和４ 年５ 月３ ０ 日（ 月） １ １ ： ０ ０ ～ 場所： 岐阜県庁４ 階　…

５ ８ 回） 出席者名簿 １ 　 市町村 氏名等 氏名等 日時： 令和４ 年７ 月２ ７ 日（ 水） １ ３ ： １ ５ ～ 場所： 岐阜県庁４ 階　…

５ ７ 回） 出席者名簿 １ 　 市町村 氏名等 氏名等 日時： 令和４ 年７ 月１ ５ 日（ 金） １ ３ ： ３ ０ ～ 場所： 岐阜県庁４ 階　…

６ ０ 回） 出席者名簿 １ 　 市町村 氏名等 氏名等 日時： 令和４ 年８ 月１ ９ 日（ 金） １ ５ ： ４ ５ ～ 場所： 岐阜県庁４ 階　…

担当者名： 調査票番号： 様式 3 （健康監視対象…

　　　会場︓ 主催者名︓　　　　　　　　　　　　　　担当者︓　　　　　　　　　　 　 　　連絡先︓ 新型コロナウイルス感染症対策実施チェックシート ●イベ…