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療機関名 代表者名 電話番号 【注射ワクチン】1回目 件 【注射ワクチン】2回目 件 【経鼻ワクチン】 件 [小児インフ…

療機関名 代表者名 電話番号 自己負担有 件 （うち、64歳以下の件数） 件 自己負担無 件 （うち、64歳以下の件数） …

療機関名 代表者名 電話番号 自己負担有 件 （うち、64歳以下の件数） 件 自己負担無 件 （うち、64歳以下の件数） …

療機関名 代表者名 電話番号 【注射ワクチン】1回目 件 【注射ワクチン】2回目 件 【経鼻ワクチン】 件 [任意様式請…

代表者名 （担当者名） 対　象　者　の　区　分 従事者 学生・入所者・収容者 対　象　者　数 人…

・振込先には、申請者名義の口座を記入してください。 イ） 領収書 ※必要時は明細書も添付してください。 ウ） 岐阜市予防接種予診票（原本） エ）助…

・振込先には、申請者名義の口座を記入してください。 ② 領収書（原本）（※１） ③ 予防接種予診票（原本） ④ 助成金の振込先金融機関の口座が確認…

（接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくようお願い致します。） ・申請後、保健所感染症・医務薬務…

（接種費用は、被接種者名義の口座に振込みます。 申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくようお願い致します。） ・申請後、保健所感染症・医務薬務…

代表者名 （あて先）岐阜市長 （岐阜市用） 風し…

代表者名 検査項目 件数 単価（円） 金額（円） 風しん抗体検査 ＨＩ法 0 …

限、接種年月日、接種者名、医療機関名、接種部位（左右）等を記入し てください。 - 4 - ８ 予防接種後副反応等 ・予防接種法施行…

限、接種年月日、接種者名、医療機関名、接種部位（左 右）等を記入してください。 ・多胎児である場合は、各児の母子健康手帳に記入してください。 …

限、接種年月日、接種者名、医療機関名、接種部位（左右）等を記入し てください。 ９ 予防接種後副反応等 ・予防接種法施行規則第 5 条に規…

25 住所 患者名 A市OOO-1 〇〇　〇〇 A3横に入るようにレイアウトしてあります クラスター 番号 管轄 接触場所 接触日時 健康観察終了…

合は、団体名及び代表者名） 年度 岐阜市結核予防費補助金交付申請書 標記補助金について、下記のとおり申請します。 …

合は、団体名及び代表者名） 　　　　年度岐阜市結核予防費補助金交付申請書 　標記補助金について、下記のとおり申請します。 記 …

ット番号 製造販売業者名 接種回数 　①　第　　　　　期（　　　　回目） 　②　第　　　　　期（　　　　回目） 生年月日 　　年 　　月　 　日生 報　…

５ ８ 回） 出席者名簿 １ 　 市町村 氏名等 氏名等 日時： 令和４ 年７ 月２ ７ 日（ 水） １ ３ ： １ ５ ～ 場所： 岐阜県庁４ 階　…

５ ７ 回） 出席者名簿 １ 　 市町村 氏名等 氏名等 日時： 令和４ 年７ 月１ ５ 日（ 金） １ ３ ： ３ ０ ～ 場所： 岐阜県庁４ 階　…