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業務に従事する者 病院、診療所、助産所、介護老人保健施設、社会福祉施設（社会福祉法第2条第2項第1号及び第3号から第6号までに規定する施設）において業務に従事…

核指定医療機関とは、病院、診療所及び薬局のうち、感染症法による結核の公費負担医療を担当する医療機関です。 病院、診療所及び薬局が結核の公費負担医療を行うために…

明 古田産科婦人科クリニック 金町7-3 265-2395 加 納 東 宮崎レディスクリニック 加納本町3-5 271-3344 三 里 操レデ…

○ ○ ○ 加野医院 上新町14 262-0942 × × ○ ○ ○ × 川出医院 今町2-36 264-8296 × ○ ○ ○ ○ × 飯沼医院 …

8 よしだファミリークリニック 竜田町7-8-1 248-1118 江崎医院 鹿島町3-4-1 251-4953 ① 加野医院 上新町14 262-0942 …

体調不良の際には動物病院を受診してください。 野生動物は、どのような病原体を保有しているか分かりません。野生動物との接触は避けてください。 体に不調を感じた…

-0178 1 山本医院 桜通1-2 252-0790 1 江崎医院 鹿島町3-4-1 251-4953 2 加野医院 上新町14 262-0942 1 守屋…

の健康状態の確認 診療所 病院 その他 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他 R3.7 　感染症対策推進課作成（様式１） 保健所記入…

2 Ｙ＆Ｍ　藤掛第一病院 一番町1 265-5255 4 江崎医院 鹿島町3-4-1 251-4953 2 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 1…

-6660 加野医院 上新町14 262-0942 加納内科クリニック 加納寿町2-7 275-3003 川出医院 今町2-36 264-8296 小笠…

外のため、 市外の病院に入院中のため 等 7 予防接種を受ける医療機関 住所： 〇〇県〇〇市〇〇町〇番地 …

医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 様方 …

2 Ｙ＆Ｍ　藤掛第一病院 一番町1 265-5255 4 江崎医院 鹿島町3-4-1 251-4953 2 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 1…

医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 五種混合 初回（１回目） 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （例） 20,210円 …

医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 新型コロナウイルス感染症 令和○年 ○月 ○日 （例） 15,200円 インフ…

1 A市 A市立病院 6/1 6/22 5 ××外来 ○○ 番号 接触者氏名 フリガナ 性別 生年月日 年齢 同行者の有無 同行者氏名 フリガナ 性別 …

う努める。 ② 病院、診療所、病原体等の検査を行っている機関、高齢者及び障がい者施設等の開設者等は、 施設における感染症の発生の予防やまん延の防止のために…

　　　　　　　　　　病院・施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　管理者・施設長名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　…

病院 ・ 診療所 ・ 助産所 ・ 介護老人保健施設 ・ 学校・社会福祉施設※１ ・ 刑事施設 事業所等…

おそれ ５　入院 病院名： 医師名： 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 入院 ／ 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 退院 ６　上記１～５に準じて重…