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業務に従事する者 病院、診療所、助産所、介護老人保健施設、社会福祉施設（社会福祉法第2条第2項第1号及び第3号から第6号までに規定する施設）において業務に従事…

核指定医療機関とは、病院、診療所及び薬局のうち、感染症法による結核の公費負担医療を担当する医療機関です。 病院、診療所及び薬局が結核の公費負担医療を行うために…

○ ○ ○ 加野医院 上新町14 262-0942 × × ○ ○ ○ × 川出医院 今町2-36 264-8296 × ○ ○ ○ ○ × 飯沼医院 …

体調不良の際には動物病院を受診してください。 野生動物は、どのような病原体を保有しているか分かりません。野生動物との接触は避けてください。 体に不調を感じた…

の健康状態の確認 診療所 病院 その他 接種者・主治医 市町村 本人又は保護者 その他 その他 R3.7 　感染症対策推進課作成（様式１） 保健所記入…

-0178 1 山本医院 桜通1-2 252-0790 1 江崎医院 鹿島町3-4-1 251-4953 2 加野医院 上新町14 262-0942 1 守屋…

-6660 加野医院 上新町14 262-0942 加納内科クリニック 加納寿町2-7 275-3003 川出医院 今町2-36 264-8296 小笠…

2 Ｙ＆Ｍ　藤掛第一病院 一番町1 265-5255 4 江崎医院 鹿島町3-4-1 251-4953 2 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 1…

医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 新型コロナウイルス感染症 令和○年 ○月 ○日 （例） 15,200円 インフ…

医療法人▲▲ ○○医院 予防接種の種類 接種日 接種金額 五種混合 初回（１回目） 令 和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 （例） 20,210円 …

医療機関名： 〇〇クリニック 電話： ＊＊＊－＊＊＊＊ 8 滞在先 住所： ▲▲県▲▲市▲▲町▲▲番地 様方 …

外のため、 市外の病院に入院中のため 等 7 予防接種を受ける医療機関 住所： 〇〇県〇〇市〇〇町〇番地 …

2 Ｙ＆Ｍ　藤掛第一病院 一番町1 265-5255 4 江崎医院 鹿島町3-4-1 251-4953 2 いなば内科 伊奈波通1-51 263-0178 1…

おそれ ５　入院 病院名： 医師名： 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 入院 ／ 平成・令和　　　　年　　　月　　　日 退院 ６　上記１～５に準じて重…

3-0178 操健康クリニック 薮田南1-4-20 274-0330 松井医院 石原3-116 229-5655 川出医院 今町2-36 264-8296 …

い ど く 病院・診療所

があります。 B 病院・診療所

-0178 加野医院 上新町14 262-0942 川出医院 今町2-36 264-8296 京町 高橋産婦人科 梅ｹ枝町3-41-3 263-57…

　月　　日 病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は診療所（薬局）の名称 病院又は診療所（薬局）の電話番号　（　　　　）　　　　－…

退院 　病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定に基づき、結核患者の入院又は退院後７日以内に下記の事…