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00様式３４　別紙　　　　　この図形をコピーして使用してください。 診　　　　　　　断　　　　　　　書 氏　名 性　別 男…

様式３４ 別紙 記入上の注意 １ 該当する文字については、その文字（頭文字があるときは、その数字のみとする。）を〇で囲むこと。 …

感染症患者医療費公費負担申請書 　 　　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予防及び感染症…

感染症患者医療費公費負担申請書 …

1回接種費用 自己負担4,070円　※医療機関の窓口でお支払ください。 （ただし、生活保護世帯の人は無料です）実施機関 岐阜市内の下記委託医療機関 令和…

い。）検査費用（自己負担金） 無料受検方法 対象者で、検査を希望される方は、令和6年度肝炎ウイルス検査事業委託医療機関一覧に記載のある医療機関に予約して…

治療費の公費負担制度があります 感染症法には、結核で治療を受ける方の医療費負担の軽減と、安心して適切な医療が受けられることを目的として、結核指定医…

核について（結核公費負担申請書、結核患者入院退院届出票、指定医療機関・被保険者資格・住所地変更届）提出フォーム（外部リンク） 結核指定医療機関の届出 「指定…

関で再接種（全額自己負担で医療機関へ支払い、後日払い戻し） 【注意】必ず助成承認通知書が手元にきてから再接種を受けてください。 4　助成金交付請求書の提出 …

約し接種を受け、自己負担で支払う。 3　窓口または下記の助成金交付の申請フォームにて申請してください。 ＜窓口＞ 保健センターまたは保健所感染症・医務薬務…

能ですが、費用は自己負担となります。 途中で接種が止まっている方も、残りの追加接種が可能です。 本来３回接種で約１０万円 無料（令和７年３月３１日の接種ま…

合は、原則、全額自己負担となります。 ※各予防接種の詳細については、裏面をご確認ください。 【問い合わせ先】岐阜市保健所 感染症・医務薬務課 感染症２係…

能ですが、費用は自己負担となります。 合計３回（最短で６か月）が必要です。 無料で３回接種をするためには、１回目のワクチン接種を９月末までに 完了させまし…

等の搬入数等に応じて負担する。 (9) 新型インフルエンザウイルス等感染症等の新興感染症が発生した場合の健康危機管理体制を有 効に機能させるためには…

関で再接種（全額⾃⼰負担で医療機関へ⽀払い、後⽇払い戻し） 【注意】必ず助成承認通知書が⼿元にきてから再接種を⾏ってください。 ４．助成⾦の交付…

能ですが、費用は自己負担となります。 途中で接種が止まっている方も、残りの追加接種が可能です。 本来３回接種で約１０万円 無料（令和７年３月３１日の接種ま…

◆費用 自己負担４,０７０円をお願いします。（ただし、生活保護世帯の方は無料※） 接種期間 令和 6年３月３１日まで 接種場所 別紙に記載の…

1時15分 〔自己負担額〕 1,500円 ※セット検診は、肺がん・乳がん検診の両方の受診が必須です。 月 日 曜日 会場 12 14 木 南保健センター…

予診費用 自己負担額 発 券No 0123456789 （税抜）　　　　　9,999　円（自己負担分を除く） （税抜）　　　　　　　　　0　円 有…

◆費用 自己負担４,０７０円（ただし、生活保護世帯の方は無料※） 接種期間 令和 5 年３月３１日まで 接種場所 別紙に記載の委託医療機関 …