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00様式３４　別紙　　　　　この図形をコピーして使用してください。 診　　　　　　　断　　　　　　　書 氏　名 性　別 男…

様式３４ 別紙 記入上の注意 １ 該当する文字については、その文字（頭文字があるときは、その数字のみとする。）を〇で囲むこと。 …

感染症患者医療費公費負担申請書 　 　　　　　　 　　　　年　　月　　日 　岐阜市長　様 00感染症の予防及び感染症…

感染症患者医療費公費負担申請書 …

1回接種費用 自己負担4,070円　※医療機関の窓口でお支払ください。 （ただし、生活保護世帯の人は無料です）実施機関 予防接種は市内の委託医療機関で接種…

治療費の公費負担制度があります 感染症法には、結核で治療を受ける方の医療費負担の軽減と、安心して適切な医療が受けられることを目的として、結核指定医…

関で再接種（全額自己負担で医療機関へ支払い、後日払い戻し） 【注意】必ず助成承認通知書が手元にきてから再接種を受けてください。 4　助成金交付請求書の提出 …

核について（結核公費負担申請書、結核患者入院退院届出票、指定医療機関・被保険者資格・住所地変更届）提出フォーム（外部リンク） 結核指定医療機関の届出 「指定…

一部自己負担者 （ ） 10000 円 0 円 全額公費負担者 （無料予診券持参者） （ ） 15200 …

球菌 自己負担 有 4190 0 五種混合１期初回２回 0 無 8260 …

球菌 自己負担 有 4190 0 五種混合１期初回２回 0 無 8260 …

一部自己負担者 （ ） 10000 円 0 円 …

一部自己負担者 （ ） 3390 円 0 円 全額公費負担者 （無料予診券持参者） （ ） 5120 円 …

一部自己負担者 （ ） 3390 円 0 円 …

ると、原則、全額自己負担となります。 ※この期間を超えると、原則、全額自己負担になります。 接種期間 接種 スケジュール 日本脳炎 ワクチン 裏面…

確保、説明文書、費用負担元検討など） □ 麻疹疑い患者受診時の対応フロー、誘導動線の確認・関係各所への再周知　（休日・夜間含む） □ 外来受診者、入院患者…

等の搬入数等に応じて負担する。 (9) 新型インフルエンザウイルス等感染症等の新興感染症が発生した場合の健康危機管理体制を有 効に機能させるためには…

関で再接種（全額⾃⼰負担で医療機関へ⽀払い、後⽇払い戻し） 【注意】必ず助成承認通知書が⼿元にきてから再接種を⾏ってください。 ４．助成⾦の交付…

能ですが、費用は自己負担となります。 途中で接種が止まっている方も、残りの追加接種が可能です。 本来３回接種で約１０万円 無料（令和７年３月３１日の接種ま…

合は、原則、全額自己負担となります。 ※各予防接種の詳細については、裏面をご確認ください。 【問い合わせ先】岐阜市保健所 感染症・医務薬務課 感染症２係…