を確 認することに同意します。 記 1 予防接種の種類(該当する予防接種を○で囲んでください。) …
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を確 認することに同意します。 記 1 予防接種の種類(該当する予防接種を○で囲んでください。) …
を確 認することに同意します。 記 1 予防接種の種類(該当する予防接種を○で囲んでください。) …
情報を確認することに同意します。 記 1 予防接種の種類(該当する予防接種を○で囲んでください。) (1…
またはそれに相当する支持なしで5mの歩行が可能 □ 3:歩行器、または支持があれば5mの歩行が可能 □ 4:ベッド上あるいは車椅子に限定(支持があっても5m…
に対する十分な説明と同意に基づいた医 療の提供が基本である。市は、入院後も、法第24条の2に基づく処遇についての市長に対する苦情 の申し出や、必要に応じて十…
機関に提供することに同意します。 接種対象者 住所 申請者と同じ 岐阜市 (フリガナ) 氏名 (□男・□女) 生年月…
ことを確認することに同意します。 記 1 予防接種名( 該当予防接種を○で囲んでください。) (1)五種混合(1期1回・1期2回・1期3回・1期追加) …
情報を確認することに同意 します。 被接種者 住 所 岐阜市●●町●番地● 氏 名 岐阜市 花子 生年月日 令和○年 ○ 月 ○日 …
体検査の実施に関する同意書 下記に該当する場合、□に✔を入れてください。✔がなかった場合、風しんの抗体検査を希望されたものとみなします。 …
体検査の実施に関する同意書 下記に該当する場合、□に✔を入れてください。✔がなかった場合、風しんの抗体検査を希望されたものとみなします。 □ 私は、風しんの…
0円 【誓約・同意事項】※該当する項目に?を入れてください。 岐阜市が必要と認めるときは、この申請に係る事務の範囲内で、住民基本台帳、医療機関等の情報に…
対象者に対し、本人の同意を得て特定接種を行 う。 (住民接種) ○特措法第 46 条(緊急事態が宣言されている場合)又は予防接種法第 6 条第 3 項…
会に提出されることに同意します。 年 月 日 被接種者自署 (※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記…
情報を確認することに同意します。 被接種者 住所 氏名 生年月日 年 月 日 連絡先 保護者氏名 接種医…