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に対する十分な説明と同意に基づいた医 療の提供が基本である。市は、入院後も、法第24条の2に基づく処遇についての市長に対する苦情 の申し出や、必要に応じて十…

機関に提供することに同意します。 接種対象者 住所 申請者と同じ 岐阜市 （フリガナ） 氏名 　　　　　　　　（□男・□女） 生年月…

ことを確認することに同意します。 記 １　予防接種名（ 該当予防接種を○で囲んでください。） （１）五種混合（１期１回・１期２回・１期３回・１期追加） …

情報を確認することに同意 します。 被接種者 住 所 岐阜市●●町●番地● 氏 名 岐阜市 花子 生年月日 令和○年 ○ 月 ○日 …

情報を確認することに同意します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記 　1　予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） 　　(1…

情報を確認することに同意 します。 被接種者 住 所 岐阜市●●町●番地● 氏 名 岐阜市 太郎 生年月日 昭和○○年 ○ 月 ○日 連…

を確 認することに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） …

を確 認することに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） …

またはそれに相当する支持なしで５ｍの歩行が可能 □ ３：歩行器、または支持があれば５ｍの歩行が可能 □ ４：ベッド上あるいは車椅子に限定（支持があっても５ｍ…

報告される ことに同意します。 保護者自署

療情報の共有について同意していただくことになります。 注：不要の文字を消して使用のこと。

体検査の実施に関する同意書 下記に該当する場合、□に✔を入れてください。✔がなかった場合、風しんの抗体検査を希望されたものとみなします。 　　　　　　　 …

体検査の実施に関する同意書 下記に該当する場合、□に✔を入れてください。✔がなかった場合、風しんの抗体検査を希望されたものとみなします。 □ 私は、風しんの…

0円 【誓約・同意事項】※該当する項目に?を入れてください。 岐阜市が必要と認めるときは、この申請に係る事務の範囲内で、住民基本台帳、医療機関等の情報に…

対象者に対し、本人の同意を得て特定接種を行 う。 （住民接種） ○特措法第 46 条（緊急事態が宣言されている場合）又は予防接種法第 6 条第 3 項…

会に提出されることに同意します。 年　　月　　日　被接種者自署 　　　　　　　　　　　（※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記…

報告される ことに同意します。 保護者自署

療情報の共有について同意していただくことになります。

記録を閲覧することに同意します。 該当するものに○をし、必要…

情報を確認することに同意します。 被接種者 住所 氏名 生年月日 　　年　　 月　　 日 連絡先 保護者氏名 接種医…