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を受けることについて同意を得た上で、予診票の本人 の記入欄に必要事項を記入してもらう。 （５）接種可能な場合は、医師の記入欄の「可能」に○を付け、医師署名…

を受けることについて同意を得た上で、予診票の本人の記入欄 に必要事項を記入してもらう。※下記「12.本人の記入欄について 」参照 （５）接種可能な場合は、…

を受けることについて同意を得た上で、予診票の本人の記入欄に 必要事項を記入してもらう。※下記「13．本人の記入欄について」参照 （５）接種可能な場合は、医…

情報を確認することに同意します。 接種対象者 住所 氏名 生年月日 　　年　　 月　　 日 連絡先 接種医療機関 予防接種の種類 接種…

情報を確認することに同意します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記 　1　予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） 　　(1…

情報を確認することに同意 します。 被接種者 住 所 岐阜市●●町●番地● 氏 名 岐阜市 花子 生年月日 令和○年 ○ 月 ○日 連 …

情報を確認することに同意します。 被接種者 住所 氏名 生年月日 年　　　月　　　日 連絡先 保護者氏名 接種医療機関 …

事項の２ 予診票の同意署名を参照） ※予診票は、ボールペン等での記入を原則としますが、受ける人の氏名、ふりがな、 性別、生年月日については、印字された…

を確 認することに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） …

情報を確認することに同意 します。 被接種者 住 所 岐阜市●●町●番地● 氏 名 岐阜市 太郎 生年月日 昭和○○年 ○ 月 ○日 連 絡…

を確認す ることに同意します。 記 1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） …

十分に説明を行い同意を得られた場合には定期接種として接種可能です。 ２ ワクチンについて（種類・金額・接種方法等） 使用するワク…

応等に関する説明及び同意 ・予防接種後に起こり得る副反応等について保護者等にご説明をお願いします。 保護者に配布されている「予防接種と子どもの健康」等に…

報告される ことに同意します。 保護者自署

を基本として、本人の同意を 得て特定接種を実施 (4) 住民接種の実施 1)予防接種体制の確保 ・具体的な接種体制を確保 ・接種実施会場の追加…

機関に提供することに同意します。 接種対象者 住所 申請者と同じ 岐阜市 （フリガナ） 氏名 　　　　　　　　（□男・□女） 生年月…

応等に関する説明及び同意 ・予防接種後に起こり得る副反応等について保護者等にご説明をお願いします。 保護者に配布されている「予防接種と子どもの健康」等に…

療情報の共有について同意していただくことになります。 注：不要の文字を消して使用のこと。

に対する十分な説明と同意に基づいた医 療の提供が基本である。市は、入院後も、法第24条の2に基づく処遇についての市長に対する苦情 の申し出や、必要に応じて十…

療情報の共有について同意していただくことになります。