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方で、次のいずれかに該当するもの。 （1）市外の医療機関で継続的な治療または経過観察を受けている方 （2）保護者の里帰り等の理由で他市町村に滞在している方 …

下記のいずれかに該当する方 妊娠を予定または希望している女性 風しん抗体検査の抗体価が低い（HI法で16倍以下またはEIA法でEIA価8.0未満)妊…

1．～3．のすべてに該当する方であって、次のいずれかに該当する方 妊娠を予定または希望している女性（未婚含む） 風しん抗体検査の抗体価が低い(HI法で1…

方で、次のいずれかに該当するもの。 かかりつけの医療機関が市外にある方 保護者の里帰り等の理由で他市町村に滞在している方 市外の児童福祉施設または老人…

記の定期接種対象者に該当する人は、身体障害者手帳を提示してください。市外で予防接種をご希望の方 定期予防接種対象の方(※表1)で、市外で定期予防接種を希望され…

労働省通知に基づき、該当する患者を診察した場合は、保健所への情報提供をお願いします。また、要件に該当する患者の診察等にあたっては、二次感染防止の観点から、院内感…

4類及び5類の一部に該当する患者を診断したときは、最寄りの保健所に届出なくてはなりません（全数把握疾患といわれます）。 その他の5類感染症は、定点として指定さ…

種後副反応報告基準に該当する場合は、医師から独立行政法人医薬品医療機器 総合機構へ報告が行われます。 ワクチンの種類によっては、極めてまれ（百万から数百…

種後副反応報告基準に該当する場合は、医師から独立行政法人医薬品医療機器 総合機構へ報告が行われます。 ワクチンの種類によっては、極めてまれ（百万から数百…

施設区分 該当する施設区分に〇を付けてください。 病院 ・ 診療所 ・ 助産所 ・ 介護老人保健施設 ・ 学校…

種後副反応報告基準に該当する場合は、医師から独立行政法人医薬品医療機器 総合機構へ報告が行われます。 ワクチンの種類によっては、極めてまれ（百万から数百…

合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する症状に○をしてください。 急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレ症候群、血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小…

合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する症状に○をしてください。 急性散在性脳脊髄炎、ギラン・バレ症候群、血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小…

接種者、口座名義人を一致させていただくようお願い致します。） ・申請後、保健所感染症・医務薬務課から、予診票などの書類を郵送します。 書類が届くまで接種…

1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） (1) 五種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} (2) 四種混合…

1　予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） 　　(1)　五種混合　{ 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）}　 　　(2)　四種混…

1 予防接種の種類（該当する予防接種を○で囲んでください。） (1) 五種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} (2) 四種混…

種後副反応報告基準に該当する場合は、医師から独立行政 法人医薬品医療機器総合機構へ報告が行われます。 ワクチンの種類によっては、極めてまれ（百万から数百…

合で次頁の報告基準に該当する場合は、ワクチンごとに該当する症状に○をしてください。 急性散在性脳脊髄炎又はギラン・バレ症候群に該当する場合は、各調査票を記入の…

上の注意 　１　該当する文字については、その文字（頭文字があるときは、その数字のみとする。）を〇で囲むこと。 　 　２　※印欄は、初回申請の場合のみ記入す…