予診票(原本) 領収書(原本) ※予防接種名が記入してあるもの 本人の風しん抗体検査通知書または風しん抗体検査結果のわかるもの 妊婦の風しん抗体検査通知…
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2024年4月17日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) 小児 記入見本 （PDF 250.5KB） pdf
1 予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類、接種日、接種した医療機関名及び予防接種 に係る接種費用であることが明記してあるもの）又は当該領収書…
2024年9月19日
高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 （PDF 179.7KB） pdf
予診票（原本）」と、領収書（※）をもらってください。 ※領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が 記載してあるものに限…
2024年9月19日
新しいウィンドウで開きます pdf
種予診票」の原本と、領収書（※）を貰ってください。 ※領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してあるも のに限り…
2024年9月19日
小児定期予防接種 （PDF 171.7KB） pdf
記入してあるもの)と領収書（※１）を 貰ってください。 ※１：領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名とその費用が記載してある …
2024年9月19日
小児インフルエンザ予防接種 （PDF 181.9KB） pdf
予診票（原本）」と、領収書（※１）をもらってください。 ※１ 領収書は、被接種者の氏名、接種日、接種した医療機関名、予防接種名、金額が記載されているも…
2024年6月7日
HPV（ヒトパピローマウイルス）ワクチンの任意接種費用の助成 html
費に相当する額 ※領収書等がない場合は、下記の別表のとおりとする ※他に助成を受けた場合は、その額を控除する ※交通費、宿泊費、接種を証明する書類の発行に…
2024年4月2日
骨髄移植等後の任意予防接種費用の助成 html
5号） 医療機関の領収書 予防接種予診票（助成対象者の氏名、任意予防接種の種類及び接種日、医療機関の名称の記載があるものに限る。） 5 予防接種費用を…
2024年3月6日
岐阜市結核予防費補助金交付要綱 （PDF 193.3KB） pdf
（領収書の写し、内訳書、受診人数の詳細が分かる名簿一覧等） 別紙1 （単位：円） 施 設 名 総 事 業 費 収 入…
2021年8月9日
岐阜市予防接種費用助成金交付申請書(様式第3号) （Word 22.3KB） word
1 予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類、接種日、接種した医療機関名及び予防接種に係る接種費用であることが明記してあるもの）又は当該領収書の記…
2024年4月1日
骨髄移植等後の予防接種への費用助成について（チラシ） （PDF 296.2KB） pdf
） ・医療機関の領収書 ・予防接種予診票（助成対象者の⽒名、任意接種の種類及び接種⽇、医療機関の名称の記載が あるものに限ります。） ５．予防…
2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 高齢者用肺炎球菌感染症予防接種 記入見本 （PDF pdf
１．予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類、接種日、接種した医療機関名、接種費用が明記してあるもの） ２．岐阜市予防接種予診票（原本） …
2024年9月30日
岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号） 小児 記入見本 （PDF 194.8KB） pdf
１．予防接種費用の領収書（被接種者の氏名、予防接種の種類、接種日、接種した医療機関名、接種費用が明記してあるもの） ２．岐阜市予防接種予診票（原本） …
2021年8月9日
岐阜市風しんワクチン接種費用助成金交付申請書 （PDF 202.1KB） pdf
医療機関が発行した領収書（風しんの予防接種と確認できるもの）を添付しましたか。 □ 妊娠している女性の配偶者及び同居家族の方は、母子健康手帳の写し（保護者…
2022年8月25日
ヒトパピローマウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 26.2KB） word
の事実を証する書類（領収書等） 2 ＨＰＶワクチンの接種を確認することができる書類の写し（母子健康手帳、予防接種済証、接種済みの記載がある予診票等）（これら…
