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5 件中 1 - 5 件目を表示中
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2026年3月19日

【岐阜市医師会員】令和7年度予防接種請求内訳書 (Excel 42.2KB) excel

市提出用として原本とコピーの計2枚提出してください。 "4,5,6…

2026年3月19日

新しいウィンドウで開きます pdf

料請求内訳書(3 枚複写)により翌月の 10 日 までに予診票を添えて、市医師会に提出してください。 ・市医師会員でない場合は、当月分を予防接種委託…

2024年9月13日

「療養証明書」発行申請書 (Word 119.5KB) word

明書が必要な場合は、コピーをとるなどして申請書を2枚用意していただき、それぞれ必要事項を記入して、保健所(居住地)までご郵送ください。 申請書の記載内容につい…

2024年9月13日

「療養証明書」発行申請書 (PDF 547.3KB) pdf

が必 要な場合は、コピーをとるなどして申請書を2枚用意していただき、それぞれ必要事 項を記入して、保健所(居住地)までご郵送ください。 ※ 申請書の記載…

2024年3月6日

公費負担診断書 (Word 117.0KB) word

     この図形をコピーして使用してください。 診       断       書 氏 名 性 別 男・女 生年月日 …